【病例4】血浆置换治疗甲亢危象
【简要病史】
患者，男，52岁。入院诊断：毒性弥漫性甲状腺肿（Graves 病）；肝损伤原因待查（甲亢？药物性肝病？血液系统疾病？）；十二指肠球部霜斑样溃疡；疣状胃炎；慢性支气管炎。患者因反复腹痛、腹泻6年，加重20 天入院。
输血免疫血液学实验：B 型Rh（+），血型不规则抗体筛查阴性。血常规检查：WBC 5.0×109/L、Hb 129 g/L、PLT 87×109/L；血生化：TBil 284.9 μmol/L、DBil 151.0 μmol/L、ALT 337.3 U/L、AST 340.3 U/L；HBVDNA定量9.24×102 copies/mL；肝炎全套：HBcAb（+），HBeAb（+）。甲状腺功能三项：FT3＞50.00 pmol/L，FT4＞100.00 pmol/L，TSH 0.010mI U/L。TPE 后复测甲状腺功能三项：FT3 39.8 pmol/L，FT4＞82.4 pmol/L，TSH 0.144mI U/L。尿常规：酮体（+++），胆红素（+++），亚硝酸盐（+）；甲状腺B 超：甲状腺弥散性肿大并多发结节。经体格检查、实验室检查诊断为Graves 病，予以普萘洛尔、碳酸锂治疗3 天后出现多发房性早搏，处于甲亢危象前期，停用抗甲状腺药。
【输血疑问】
出现甲亢危象的患者该如何输血治疗？
【病例解析】
患者恶病质，极度消瘦，体温降低，肝功能受损，有乙肝病毒感染证据，行血浆置换指征不强，恐患者不能耐受，但是患者肝损原因可能与甲亢、营养不良、乙肝病毒感染等多个因素有关，由于肝损伤严重，丙硫氧嘧啶、甲疏咪唑无法应用，同时因患者出现二度房室传导阻滞，碳酸锂及普萘洛尔都不宜继续使用。内科抗甲状腺激素治疗受限，内科治疗疗效欠佳，为避免出现甲亢危象，需尽快实行TPE 治疗，降低血液中甲状腺激素及各种毒性物质含量，纠正电解质紊乱，同时补充凝血因子、白蛋白，稳定内环境，维护机体主要脏器的功能。经内分泌主治医师同意会诊意见，行TPE 治疗。
【患者转归】
由于患者一般情况极差、合并多种疾病，不能排除恶性疾病，本例患者治疗无效。
【病例小结】
患者属于甲亢危象的血液净化治疗，20 世纪80年代国内外开始报道应用血液净化技术治疗甲亢危象，Tajivi等人应用PE的方法治疗1 例36岁女性甲亢危象患者，经PE 治疗后FT4明显下降，甲状腺结合蛋白增加，考虑FT4的减少可能与甲状腺素（T4）结合能力增加有关，建议常规治疗无效的患者应尽快行PE 治疗。JurgenPetry 等用同样的方法治疗了1 例甲亢患者，该例患者行左肺切除术后诱发甲亢危象，应用碘剂、抗甲状腺药等治疗失败，后应用TPE 治疗成功。SebeA 报道1 例阿司匹林中毒诱发的甲亢危象，应用血液透析治疗，抢救成功。对于甲亢危象患者具体应用何种血液净化技术，给予何种透析处方尚无定论。FT3的相对分子质量651 Da，FT4的相对分子质量约为777 Da，均为小分子物质，在血液透析滤过中可以被很好地清除。加之甲亢危象病程2～14 天不等，死亡主要发生在3 天内，内科治疗一般在36～72小时开始好转，因此一旦考虑甲亢危象，必须争分夺秒，采取积极的内科综合治疗，必要的时候采用血液透析或腹膜透析或PE。
【相关知识链接】
甲亢危象是甲状腺功能亢进症患者病情恶化时出现的一系列临床综合征。患者常呈高热状态，体温达39 ℃以上，脉率快，达140～240 次/min，常有心房纤颤或扑动，并可致心力衰竭，神志焦虑，极度烦躁不安，大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，黄疸，腹泻，大量失水可致虚脱、休克，继而嗜睡或昏谵，终致昏迷而死亡。如不及时抢救，死亡率极高，死亡率可达30％～60％，即使及时正确地抢救治疗仍有5％～15％的死亡。由于甲状腺激素的半衰期较长，如血浆T4的半衰期为7 天，三碘甲腺原氨酸（T3）的半衰期为1.5 天，即使是使用足量的抗甲状腺药，甲亢危象也很难在短期内迅速改善。目前新兴的血液净化治疗，尤其是血浆置换，因可清除与甲亢危象相关的激素，有望在短期内使甲亢危象得到较明显的改善。
【参考文献】
方奎明，陈宏伟.输血医学界的好医师——中南大学湘雅医院输血科李碧娟教授访谈录［M］.北京：团结出版社，2018.