【病例23】肝硬化患者的输血治疗
【简要病史】
患者，男，67岁。消化道出血，近两天呕血，黑便量约300 mL，血压、心率正常。今晨复查Hb 80 g/L，相关实验结果见表1-7。临床医师申请冷沉淀。
表1-7 相关实验结果
注：↑，轻度升高。
【输血疑问】
该不该输冷沉淀？输血方案是什么？
【病例解析】
肝硬化患者消化道出血，多半是门静脉高压所致，出血量不多，生命体征平稳，切忌滥输血。否则加重门脉高压，出血会不可收拾，控制低血压90/60 mmHg对止血有利，务必控制入液量，患者安静卧床，不要下地活动，适当用缓和的通便药物，避免大便干燥便秘。
【相关知识链接】
肝硬化（liver cirrhosis，LC）是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特点的慢性肝病，属于各种慢性肝病的晚期阶段，主要表现为肝功能减退和门静脉高压。门静脉高压导致的食管-胃底静脉曲张破裂是肝硬化合并上消化道出血的主要原因，可表现为突然发生大量呕血或黑便，常引起出血性休克或肝功能衰竭，甚至死亡。门静脉高压引起脾大，甚至发生脾功能亢进，外周血常规表现为白细胞、红细胞和血小板减少，以血小板减少最为显著。
（一）输血前评估
1.评估急性或慢性出血、贫血严重程度。
2.输血相关检查 血、尿、便常规、肝肾功能、电解质、血氨与出凝血等情况，在条件允许的情况下进行血栓弹力图监测。
3.输血指征
（1）红细胞输注：①Hb ≤60 g/L，Hct≤0.20％，伴有明显缺氧症状。②Hb≤80 g/L，伴有活动性出血等。
（2）新鲜冰冻血浆输注：①PT 和/或APTT 大于正常值1.5～2 倍，国际标准化比率（INR）＞1.5，且维生素K 治疗效果欠佳时。②进行肝活检或其他潜在出血的侵入性操作检查或治疗时。③食管曲张静脉破裂急性出血时等。
（3）血小板输注：①脾功能亢进所致血小板减少，临床无出血症状时无需预防性血小板输注。②血小板计数≤50×109/L，伴有急性上消化道出血或需要紧急手术时等。
（4）冷沉淀输注：①纤维蛋白原＜1.0 g/L，无药源性纤维蛋白原浓缩剂时可考虑输注。②PT 和/或APTT 大于正常值1.5～2 倍，INR＞1.5 且维生素K 治疗效果欠佳时等。
（二）推荐输血量
1.红细胞 ①宜选择悬浮红细胞2 U/次。②一般情况输血量建议为出血量的1/3～1/2，尽可能使血红蛋白维持在≥80 g/L。由于过量输血会增加静脉压力加重继续出血，故不建议补足失血量。
2.新鲜冰冻血浆 ①一般情况为200～400 mL/次。②之后根据临床出血是否停止或出凝血情况确定再次输注剂量。
3.血小板 ①首选去白细胞单采血小板。②成人1 U（治疗剂量）/次，严重出血或已产生同种免疫者，可输注2 U（治疗剂量）/次。③小儿每次输注手工分离浓缩血小板0.2～0.3 U/kg；在条件允许的情况下，也可输注单采血小板，可将1 U（治疗剂量）分装成数袋分次输注，通常1 U（治疗剂量）单采血小板相当于手工分离浓缩血小板10 U。④如病情需要，输注后24～48小时后可重复输注。
4.冷沉淀 ①一般情况为15 U/kg。②之后根据临床出血是否停止或出凝血情况确定再次输注剂量，最大剂量可达50～60 U/kg。
（三）止血措施
1.生长抑素可显著减少内脏血流，尤其是能降低门静脉压力，止血效果显著。
2.纤维内镜实施硬化剂治疗，食管、胃底曲张静脉套扎术可达到有效止血的目的。
3.肝硬化大多合并消化性溃疡和胃黏膜糜烂，应用质子泵抑制药或H2受体拮抗药进行抑酸治疗，保护胃黏膜。
4.凝血酶原复合物（Prothrombin complex concentrates，PCC）比新鲜冰冻血浆富含更高的维生素K 依赖性凝血因子，对于缺乏相应凝血因子的出血具有更好的止血效果。在应用凝血酶原复合物时须同时使用维生素K 进行止血治疗。
5.对于血小板功能异常的出血，可先应用1-去氨基8D 精氨酸血管加压素，或同时应用雌激素；对于血小板数量减少者，可使用血小板受体激动药，如罗密司亭和艾曲波帕等。
6.伴有原发性纤溶亢进时，可应用抗纤溶药，如6-氨基己酸或氨甲环酸。
7.应用三腔双囊管进行食管、胃底曲张静脉压迫止血，是治疗急性上消化道大出血的有效手段。
（四）输血注意事项
1.肝硬化所致的消化道出血多因门静脉高压所致的静脉曲张引起，故中、重度静脉曲张者可应用β-受体阻断药降低门静脉高压以预防出血倾向。输血量过大会增加门静脉压力、食管静脉内压，导致再出血概率增加。因此，肝硬化患者应采取限制性输血方式建议少量多次输注。
2.输注大量库存血液，可导致血清胆红素升高。肝功正常者可正常排泄，但肝功能不全者会导致血清胆红素升高，诱发或加重黄疸，也可导致血氨增高，诱发或加重肝性脑病。建议肝功能不全患者尽量输注近期血液及血液成分。
3.肝硬化伴急性消化道大出血者，在大量输注库存血液后可发生枸橼酸盐中毒和低钙血症。一旦出现中毒表现，应立减慢输血速度，并在另一侧静脉缓慢注射或口服10％葡萄糖酸钙10～20 mL，并观察血浆钙的水平和心电图变化。一般输注枸橼酸盐保存的血液及血液成分1000 mL，应补充葡萄糖酸钙1.0 g。
【参考文献】
刘景汉，李志强，王海林.临床单病种输血［M］.北京：人民卫生出版社，2017.