【病例156】RhCcDee 地中海贫血患者的输血
【简要病史】
患者，男，地中海贫血，有10余年输血史，Hb 27 g/L入院。患者血型：O 型RhCcDee，不规则抗体筛查阳性，抗体鉴定：抗C 合并抗D 抗体。现需紧急输血，但当地医院及当地血液中心均无O 型RhC、D 抗原阴性血。
【输血疑问】
Hb 27 g/L，紧急情况下，可以发O 型RhD 阴性C 抗原阳性血吗？如果可以，输注时有无特殊性治疗措施？可以血浆置换后输血吗？
【病例解析】
首先要确定什么是紧急情况，患者不是出血，也不是手术，不属于紧急输血情况。RhCD 抗原阳性的血液会发生严重溶血反应，比不输更差，尽量不输血。
不能血浆置换再输血，因为地中海贫血的患者脾功能亢进，产生抗体的速度很快。实在需要，可以选择Rh 分型Ccee 的血比CCee 要好一些。
【患者转归】
输注了RhCD 抗原阴性红细胞，血红蛋白上升，输血有效。
【病例小结】
本例由于反复多次输血产生抗体。现证实，已鉴定的Rh 抗原有40 余种，但是在绝大多数情况下Rh 领域中90％以上的临床问题是限于D、E、C、e、c 5 种，抗体的形成几乎总是通过输血或妊娠，接触有这种抗原的红细胞后免疫产生的。根据人体免疫的初级应答及二级应答反应的原理，个体第1 次接触外来抗原后，典型的应答方式是经过几天的潜伏期，出现特异性抗体，逐渐升高，在2周左右达到高峰，保持不同的时期后逐渐下降，如不再给予抗原刺激，最终测不出抗体。初级应答多为IgM抗体，时间较短，以后再接受同样的抗原刺激，常诱发二级应答，再一次刺激将增强和加速免疫应答，血清中的抗体含量2～3 天就开始升高，10 天左右达到高峰。二级应答阶段的抗体以IgG为主，且维持时间较长。本例此前约3 个月需要输血1 次，由于反复输血时输入了有C 抗原的红细胞，而产生抗C 抗体，推测是在前2 次输入抗C 血型不合后所产生，可能当时的抗体效价不高或溶血程度较轻被忽略。根据免疫应答理论，抗C 抗体产生后，如不再给予抗原刺激，以后终测不出抗体，故在前次输血前的抗体筛选和交叉配血时反应均为阴性，3 个月后再次输血配血时主侧在盐水中无凝集，而在聚凝胺介质中出现很强的凝集反应，这显示为IgG 抗体。这提示我们在输血前的工作中一定要做到如下几点：①患者输血72 小时后，再次输血时交叉配血的标本应重新抽取。②输血前应做抗体筛选。③应进行RhD 检测，必要时进行其他4 种抗原鉴定。④交叉配血一定要加入能检测出IgG类不规则抗体的介质，以保证临床输血的安全。
【相关知识链接】
地中海贫血的治疗在20 世纪60年代中期以前仅限于输血对症治疗，由于输血引起铁过载导致含铁血黄素沉积症，最初采用低量输血疗法，使Hb 维持在60～70 g/L 或更低水平，患儿仅能维持一般生活，多数在出生后的第1个10年内死于贫血所致各种并发症。1964年Wolman 提出高量输血的概念，将Hb维持在80～100 g/L，以后又提出维持在≥90～105 g/L，高量输血是目前国际上推荐采纳的方法，可以纠正低氧血症和抑制髓外造血，从而避免心脏、肝脾大和骨骼畸形，延长患儿的寿命。研究认为将输血前Hb 维持在100 g/L水平的铁沉积，仅比维持在60 g/L增加50％，且高水平的Hb可以降低肠道铁的吸收。然而高量输血的长期实施必须以去铁剂的使用为前提。1963年铁螯合剂去铁胺开始应用于临床、成为地中海贫血治疗的突破点，高量输血和规律的去铁治疗明显提高了患儿的生存质量，可使患儿长期存活。近年来新的依从性强的口服去铁药物的研发和临床应用，更为地中海贫血患者的长期存活带来了希望。
重型地中海贫血患者应该终身规律地输血，一般为每2～5周1 次，维持输血前Hb＞90～105 g/L。输血间隔的时间通常取决于输注红细胞压积和数量，如输注红细胞Hct 为60％，则输注3.5 mL/kg可提高Hb 10 g/L：如果患儿输注前Hb 90 g/L，期望提高到130 g/L，应输注红细胞14 mL/kg；输注后Hb平均每周下降10 g/L，故理论上每4周输注1次可维持Hb＞90 g/L。这种输血方案对大多数患者而言，可以促进正常生长发育，适当抑制骨髓增生，避免骨骼畸形，降低输血相关性铁过载。当输注红细胞Hct 为75％时，红细胞输注量10～15 mL/kg，持续3～4 小时，最大速率为5 mV（kg/h），输血总量≤15～20 mL/（kg ·d），输血后Hb ≤140～150 g/L。如果患者有心脏病，可将输血前Hb 维持在110～120 g/L，不但每次的输血量应该更小，而且输注速度≤2 mL/（kg·h），输血前应当用利尿药。应该对每名患者的输血情况认真记录，包括输注的单位（U）、输注量（mL）、输注红细胞的压积等，计算每年输注量并将其转换成纯红细胞量（mL），如果输注量＞200 mL/（kg·y），则提示可能有脾功能亢进或者供体红细胞破坏增加，应该考虑脾切除。
根据患者的输血量可以计算出输血性铁过载的情况，如1名40 kg的患者每隔4周输血1次，需要输血量每次600 mL，输注红细胞Hct 为60％，其每年需血量为13次×600 mL/40 kg=195 mL/kg，每年输血治疗需要纯红细胞为195 mL×60％ =117 mnV（kg·y），每年铁过载为117 mL/（kg ·y）×1.08 mg（纯红细胞产生铁1.08 mg/mL）=126 mg/kg，每天铁过载为126 mg/360d=0.34 mg/kg.了解患者每年的输血需求即可知其每天的铁过载率，这对于铁整合剂的选择有重要指导意义。
为了降低频繁输血后产生不规则抗体的概率，最好对患者做其他血型系统的抗原检测，至少包括Rh、MNS、Kidd 系统的C，c，E 和e 抗原以及Kell 系统，如果输血后患者出现免疫反应可以帮助识别抗体的来源和特征。在我国汉族人群中，除了Rh 血型系统外由Kidd 系统抗体引起的迟发性溶血性输血反应较常见，故也应该进行常规抗体筛查。所有地中海贫血患者应该输注ABO 和RhD 相容的血液，每次输血治疗前应做全面交叉配血，并筛查有无新的抗体，如果存在新的抗体，以后输血治疗时要使用缺乏相应抗原的血液。为了避免同种异体免疫反应，建议应用C、E 和Kell（我国还应加Kidd 抗原相合的血液）。
【参考文献】
［1］朱易萍.地中海贫血的规范化输血治疗［ J］.中国输血杂志，2010，23（1）：4-6.
［2］中国医学科学院分院编写组.血型工作手册［M］.北京：人民卫生出版社，1973.
［3］美国血库协会技术手册委员会.输血技术手册［M］.肖星甫等，译.北京：人民卫生出版社，1985.