【病例76】巨大瘤的输血
【简要病史】
患者，女，76岁。自觉腹部增大3年，B 超发现盆腔包块9 月（301 mm×239 mm×132 mm），腹胀痛10 天。诊断：盆腔包块（子宫肌瘤）；胆囊结石；胆囊炎；慢性高血压。WBC 4.61×109/L，RBC 3.19×1012/L，Hb 105 g/L，PLT 186×109/L，PT 17.1 秒，APTT 54.4 秒，FIB 0.54 g/L，TT 42.8秒，D-二聚体55.74 mg/L，AT-Ⅲ活性61.3％。
【输血疑问】
该患者的纤维蛋白原很低，能做手术吗？如何输血？
【病例解析】
该患者TT 升高，AT-Ⅲ活性降低，D-二聚体升高，纤维蛋白原降低，又是老年女性，有严重的血栓形成倾向，需要抗凝治疗，用低分子肝素1～2支皮下注射，每天1 次，待D-二聚体降至正常水平方可手术，否则发生肺栓塞、心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓形成就危险。
做手术时每天输200 mL 血浆，连用3～5 天，鼓励患者早点下床活动（卵巢囊肿手术做得好不会出血）。
绝对不能输冷沉淀，因为血栓形成消耗了纤维蛋白原和AT-Ⅲ，这个时候输冷沉淀是加重血栓形成，抗凝治疗为第一要务，如果抗凝治疗有效，纤维蛋白原上升很快，总之，肿瘤患者不主张输冷沉淀（出血尚可治疗，血栓很难治疗）。
肿瘤患者一般都是高凝状态，纤溶亢进，造成纤维蛋白原低下，手术做得好不会出血。
【患者转归】
按照以上处理意见，患者顺利完成手术，术中出血不到20 mL。
【相关知识链接】
卵巢癌是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一。恶性肿瘤导致止血、凝血异常及临床凶险预后是近年来被人们接受并共识的一组疾病。以严重出血或血栓形成为表现形式，肿瘤细胞直接或间接地扰乱体内止凝血、纤溶等系统功能，并可成为改变肿瘤细胞表型和活性、肿瘤局部增殖、浸润甚至远处转移的一种方式。因肿瘤而伴发的血栓形成被称为 “获得性易栓症”，使人们认识到血栓形成是恶性实体肿瘤最常见的合并症之一。15％～30％的肿瘤患者并发血栓形成。导致肿瘤患者易栓状态的直接因素是肿瘤细胞对血管内皮的直接损伤。1865年Armand Trousseau 首次报道静脉血栓与恶性肿瘤之间的关系，并称之为Trousseau 综合征。1932年Morrison 发现恶性肿瘤患者的止血、凝血功能改变。约50％癌症患者和90％的转移性肿瘤患者有止血与凝血功能异常。
恶性肿瘤静脉血栓形成的原因：肿瘤细胞及其促凝产物。
1.肿瘤细胞高表达促凝物质 血管内皮细胞的损伤，内皮细胞黏附，TF在多种肿瘤细胞中高表达，乳腺癌、结肠癌、肺癌等患者肿瘤组织和血浆中TF 表达异常增高。
2.肿瘤组织抗凝系统抑制 AT-Ⅲ、PC、PS 水平下降。
3.纤溶亢进 肿瘤组织存在纤溶亢进；纤维蛋白（原）、粒细胞蛋白水解酶、弹性蛋白酶和糜蛋白酶、α2-抗纤溶酶及C1 弹性酶抑制物、tPA、u-PA激活纤溶酶原、降解纤维蛋白（原）、纤溶亢进。
抗凝治疗方面：美国国立综合癌症网络（NCCN）建议肿瘤患者治疗及肿瘤控制后均应抗凝。肝素25 mg 每6～8 小时1 次，低分子肝素5000 U 每天1 次。抑制血小板功能药物应用较少，不主张溶栓治疗。老年恶性肿瘤患者出血风险更大，甚至血栓与出血同时发生，因此，应充分权衡是否抗凝，出血严重（内脏出血）则不能抗凝，血液成分的应用应当遵循个体化治疗原则，有血栓形成的患者不宜输注冷沉淀。
【参考文献】
王学锋，吴竞生，胡豫，等.临床出血与血栓性疾病［M］.北京：人民卫生出版社，2018.