【病例45】阵发性睡眠性血红蛋白尿症的输血治疗
【简要病史】
患者，男，32岁。阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）。病史8年，每次感冒就发病，用激素治疗效果好，从未输血。本次吹空调后感冒，因发热、尿路感染发病，血浆和尿液都是酱油色，Hb 25 g/L，且有持续下降趋势，IgM 抗I 效价32，在25 ℃还有反应。因为重度贫血，输注0.5 U 悬浮少白红细胞，没有任何效果。抗I 本来是冷抗体，很多正常人都有，但效价低，不发病，这个患者严重溶血，消耗了很多抗I，但还是能测到32 的效价，说明患者的抗I 效价很高。患者溶血严重，转上级医院治疗。
【输血疑问】
下一步该如何输血？
【病例解析】
PNH 的患者红细胞对补体异常敏感，不能输血浆及含有血浆的血液制品，白蛋白、丙种球蛋白、冷沉淀、血小板都不能输，血浆置换、全血置换也不能做。高效价的抗I 在细菌或病毒感染时会转变成温抗体，所有成年人红细胞均有I 抗原，理论上没有血液可以供他输注。婴儿血、脐带血也许可以输，但婴儿血不易得到。
患者尽管重度贫血，但呼吸平稳，心率99 次/min，面罩给氧可以维持生命体征。目前只能是加大激素用量，利尿，碱化尿液，保护肾功能，补充维生素B12、叶酸等造血物质。
保暖、防止感冒对PNH 及AIHA 的患者非常重要，可以测一下EPO 和网织红细胞，如果降低可以适当使用，PNH 患者晚期骨髓耗竭，输血可能无效，越输越溶，多输多溶！只要控制溶血，Hb 上升很快。
患者内科治疗8天，尿液还是酱油色，Hb 26 g/L，为尽量挽救他年轻的生命，做了全血置换，去除抗I 的血浆，去除游离血红蛋白及其他代谢产物，最大限度去除本人的红细胞。做全血置换时注意保暖、防止感冒、对PNH 及AIHA 的患者非常重要，换血用了O 型悬浮少白红细胞12 U，血浆150 mL，因为是PNH，不敢输血浆，也无法输红细胞，术后加强营养，补充蛋白质。
【患者转归】
患者全血置换后，直抗和间抗均为阴性，没有检出抗Ⅰ抗体，很快就出院，后期拟骨髓移植。
【相关知识链接】
PNH 是一种由造血干细胞P IG-A 基因突变引起的获得性良性克隆性疾病。异常血细胞缺乏的一组通过糖化肌醇磷脂连接在细胞表面的膜蛋白，导致细胞对激活补体异常敏感。临床上表现为与睡眠相关的、间歇性发作的慢性血管内溶血和血红蛋白尿，可伴有全血细胞减少，严重贫血或血小板明显减少伴出血倾向时，应予成分输血治疗。
（一）红细胞输注
PNH 通过输血除了可以维持组织供氧外，还能抑制红细胞生成，减少了体内补体敏感的红细胞比例，减轻血管内溶血，PNH 为慢性贫血，当血红蛋白浓度＞60 g/L时通常不需要输血，当溶血、缺铁或骨髓再生障碍引起贫血并出现缺氧症状时，才考虑输注红细胞改善组织供氧。此外，国外有学者还提出，在对糖皮质激素治疗无效的溶血危象患者，可通过输血将血细胞比容提高至0.35～0.40，以阻止溶血的继续发展。
PNH 合并妊娠的患者约2/3 能顺利分娩，也有近10％的孕产妇死亡是与PNH 相关的。孕妇常合并溶血加重或血栓形成，因此，加大输血量是必要的。但因为多次输血，胎儿或新生儿合并溶血性疾病的现象也比较普遍。
PNH 患者应尽量避免输注全血。因为异常红细胞对补体非常敏感，全血中含有的血浆会提高补体水平，且全血中含有白细胞或白细胞碎片，能够激活补体，可以诱发溶血从而加重贫血。一直以来，沿用着PNH 患者应该输注洗涤红细胞的观点。然而，Sirchia 等证明了血液成分中的白细胞碎片才是诱发PNH 患者溶血的主要因素，因而提倡输注去除白细胞的红细胞制品。还有许多回顾性研究表明，PNH 患者输注洗涤红细胞和其他红细胞制品诱发溶血的发生率无明显差别。目前，人们已经认识到、并逐渐接受了PNH 患者能够耐受去除白细胞的悬浮红细胞。
（二）血小板输注
PNH 患者常伴有血小板减少，有时可低至20×109/L 以下，当有出血倾向时或手术前需输注血小板预防出血。血小板制品也应该经过去除白细胞处理，以免诱发急性溶血。一旦发生急性溶血，应使用糖皮质激素。若PNH 患者多次输注未经去除白细胞处理的血制品可产生同种免疫，导致血小板输注无效时，需要输注人类白细胞抗原配型的血小板。
【参考文献】
［1］陈小伍，于新发.田兆嵩输血治疗学［M］.北京：科学出版社，2012.
［2］McClelland.Handbook of Transfusion Medicine［M］.4th ed.Norwich：The Stationery Office Books，2007.