【病例92】关于蛇咬伤患者的输血
【简要病史】
患者，男。五步蛇咬伤6 小时入院。入院时凝血功能测不出，Hb 82 g/L，临床申请血浆600 mL，同时给予抗蛇毒血清治疗，现在Hb 42 g/L，FIB 0.32 g/L，其他检查结果暂未出，现临床申请红细胞6 U。
【输血疑问】
能申请输血吗？蛇咬伤患者该如何输血？
【病例解析】
毒蛇咬伤主要靠蛇毒抗血清治疗，输凝血因子制品无效，血红蛋白持续下降，很可能是蛇毒抗血清没有用对或剂量不够，在正确和合适剂量蛇毒血清治疗下，可以适当输注红细胞，一次剂量不能太大，2 U 足够，输红细胞之前用冷沉淀24 U 同时输血浆400 mL。
如果Hb 稳定了，也没有出血，就不要继续输血，以支持治疗为主。
【相关知识链接】
在有毒动物导致的人类中毒病例中，蛇类占首要地位。我国蛇类有200余种，其中毒蛇60 余种，剧毒类有10 余种。蛇毒是自然界最复杂、最浓缩的天然高效价毒素之一，毒液成分高达100 余种。毒性成分由酶、多肽、糖蛋白和金属离子等组成，其中毒性蛋白质达数十种，蛋白类占蛇毒总量的90％～95％以上。蛇毒可对神经系统、血液系统、肌肉组织、循环系统、泌尿系统、内分泌系统、消化系统等产生毒害作用。
按照蛇毒对机体的反应，分为神经毒类、血液毒类、细胞毒类、混合毒类四种类型。
神经毒类蛇代表如金环蛇、银环蛇、海蛇等。大多数神经毒类蛇毒包括突触前和突触后毒素，早期临床表现主要为眼睑下垂、吞咽困难，继而呼吸麻痹、呼吸衰竭甚至呼吸停止。神经毒类发作可在数分钟之内，最迟不超过6小时。神经毒类恢复可能需要数天甚至长达数周，凝血异常可在几小时内发生异常，持续达2周以上。
血液毒类蛇代表如竹叶青、烙头铁、蝰蛇等。血液毒素种类繁多，蛇毒蛋白酶可作用于血管壁，破坏血管壁的有关结构；蛇毒溶血因子及磷脂酶A可产生溶血样作用等；蛇毒诱发性消耗性凝血病可引起不同部位的出血表现，如皮下出血、鼻出血、牙龈出血，甚至引起血液失凝状态，导致伤口流血不止，甚至脑出血。
细胞毒类蛇代表是眼镜蛇等。蛇毒中的透明质酸酶、蛋白水解酶、心脏毒素等可产生全身中毒症状。组织肿胀可由患肢延及躯干，溃烂坏死甚至导致患肢残疾；心肌损害可导致心功能不全；横纹肌损害导致肌红蛋白尿伴肾功能不全；病情恶化者甚至导致全身炎性反应综合征（SIRS）及多器官功能障碍综合征（MODS）。
混合毒类蛇代表如眼镜王蛇、蝮蛇、尖吻蝮（五步蛇）等。混合毒素可出现神经毒素、血液毒素和/或细胞毒素的临床表现。如眼镜王蛇咬伤会出现神经毒素和血液毒素表现；尖吻蝮咬伤出现血液毒素和细胞毒素表现。
蛇咬伤救治的总原则是迅速辨明是否为毒蛇咬伤并进行分类处理；对毒蛇咬伤应尽快清除局部毒液、阻止毒素继续吸收，排除已经吸收的毒素；明确毒蛇种类后应尽快尽早注射相应的抗蛇毒血清；防止各种并发症。
抗蛇毒血清只对游离在血管中的毒素起作用，而对已经与靶细胞结合的毒素无作用，因此越早应用，疗效越好。推荐使用的时间窗为毒蛇咬伤后24小时内（最好6 小时内），超过48 小时使用抗蛇毒血清无效。目前国内只有抗银环蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗眼镜蛇毒血清4 种。抗蛇毒血清使用应遵守以下基本原则：早期用药、同种专一、异种联合。使用剂量应综合考虑抗蛇毒血清效价和毒蛇排毒量综合决定，需要明确的是儿童和成人抗蛇毒血清使用量一致，妊娠并非抗蛇毒血清使用禁忌证。
需要注意的是，每种蛇毒含有的毒素中，无论种类还是含量均有差异，仅使用某种同类血清可能只对部分毒素起效，联合使用两种或两种以上同类抗蛇毒血清，尽可能增加对蛇毒的覆盖面和覆盖强度，可以更全面更有效的对抗异种蛇毒。例如，竹叶青蛇咬伤可以使用抗五步蛇毒血清，必要时联合抗蝮蛇毒血清等。
【参考文献】
［1］中华中医药学会外科.毒蛇咬伤中医诊疗方案专家共识（2016 版）［J］.中医杂志，2017，58（4）：357-360.
［2］中国蛇伤救治专家共识专家组.2018年蛇伤救治专家共识［J］.中国急救医学，2018，38（12）：1026-1034.