【病例55】服药后喝酒的输血
【简要病史】
患者，女，30岁。因咳嗽在当地社区医院进行输液治疗，导致头昏乏力，遂入住当地医院，2019年8月17 日入院时Hb 81 g/L、PLT 91×109/L，之后血红蛋白一直下降，到8 月18 日Hb 61 g/L、PLT 83×109/L。由神经内科转到血液科，医师看Hb 下降快，怀疑有出血遂申请输血，输血前LDH 562 U/L，输血后第2 天Hb 58 g/L、PLT 57×109/L，病情加重不能行走，遂转入某医院进一步诊治。入院时凝血功能障碍，Hb 25 g/L，面色惨白，四肢冰凉，神志恍惚，心率142 次/min。溶血证据确凿，询问病史得知：患者由于长时间咳嗽，在当地诊所买药（具体药物不详）服用后，曾外出喝酒。
【输血疑问】
输血无效的原因是什么？
【病例解析】
患者在外面输液后不舒服，又有用药后饮酒史，Hb 下降应该与药物有关，这种情况下就不能随意输血，某医院的输血显然是无效的。
哪里出血，不能确定，既然没有大出血，要考虑凝血功能为什么会发生变化，血小板为什么减少。经实验筛查，输了Leb 阴性的红细胞1 U 及血浆200 mL，Hb从25 g/L升高至33 g/L。
Lewis 系统发生溶血反应非常快，由于不规则抗体筛查和直抗均为阴性，防不胜防。这就要求临床和输血科经验丰富，责任心强，制度完善，流程合理，才能及时发现问题。溶血反应是有许多共同点的，告诉血液科要查明原因，不要随意输血。
后来患者输红细胞1.5 U，无效，马上做全血置换，全血换出1927 mL。（图1-2、图1-3）
图1-2 患者全血置换的收集袋
注：血浆和红细胞之间的那层猩红的东西是巨噬细胞活化综合征，细胞因子风暴，使红细胞无法生存。
图1-3 患者全血置换结束时的心电监护
【患者转归】
全血置换后患者自我感觉较前好很多，心率由142 次/min 降低至81 次/min，患者好转出院。（图1-4）
图1-4 患者2019年8 月31 日早上7 ∶00 的复查结果
【相关知识链接】
嗜血细胞综合征（Hemophagocytic syndrome，HPS）又称嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症，是一种免疫介导的临床特征复杂多样、严重危害患者健康，甚至危及生命的疾病。HPS 主要由原发性或继发性免疫异常导致机体过度的炎性反应，淋巴细胞或组织细胞过度活化，从而导致细胞因子大量分泌，进而引起炎症损伤。该疾病进展迅速，病情凶险，病死率高。HPS 分为原发性和继发性两种类型，原发性HPS 包括家族性HPS 和免疫缺陷综合征相关HPS，是一种常染色体或性染色体隐性遗传病，多见于婴幼儿；继发性HPS主要是由感染、肿瘤、风湿性疾病等其他病因导致的一种反应性疾病，但迄今具体致病机制尚未完全明确。
目前公认的HPS 诊断标准是国际组织细胞协会于2004年修订的，符合以下两的个条件之一即可诊断为HPS：
（1）分子诊断符合HPS，在目前已知的HPS 相关致病基因上发现病理性突变，如PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab7a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27等。
（2）符合以下8 条指标中的5 条：①发热，即体温达38.5 ℃，持续7 天以上。②脾大。③血细胞减少（累及外周血两系或三系），即血红蛋白＜90 g/L，血小板＜100×109/L，中性粒细胞＜1.0×109/L，且非骨髓造血功能减退所致。④高三酰甘油血症和/或低纤维蛋白原血症，即三酰甘油＞3.0 mmol/L或高于同年龄3 个标准差，纤维蛋白原＜1.5g 或低于同年龄3 个标准差。⑤在骨髓、肝脏、脾脏或淋巴结中找到嗜血细胞，未见恶性肿瘤细胞。⑥自然杀伤细胞（NK 细胞）活性降低或缺失。⑦血清铁蛋白升高，即铁蛋白＞500 μg/L。⑧可溶性白细胞介素-2受体（sCD25）升高。
HPS 的病因很多，临床表现也多种多样，而对于怀疑HPS 的患者需及时准确地进行相关实验室检查，以达到早期诊断的目的。
另外，2018年由HPS 中国专家联盟发表的《嗜血细胞综合征诊治中国专家共识》进一步对当前HPS 的诊断与治疗形成标准与规范。其中，该专家共识增加了新的检测手段，如NK 细胞和细胞毒性T 淋巴细胞（cytotoxic T lymphocytes，CTL）的功能学检查，特别是脱颗粒功能（△CD107a）检测将成为诊断HPS 的重要手段之一，穿孔素、颗粒酶B、SAP、XIAP 等与HPS相关的缺陷基因相对应的蛋白表达量的检测，也成为一种快速检测原发性HPS 的手段。
由于HPS 可能由不同病因引起，故治疗方案也存在差异性，目前主要针对控制过度炎性反应，查找病因，控制原发病，纠正相关免疫缺陷，以控制HPS 快速进展。除了针对性的抗感染治疗，针对血细胞较少、血小板低的患者，会采用血浆置换、输注血小板、新鲜冰冻血浆等方式，最后可能会采用异基因造血干细胞移植。
【参考文献】
［1］HENTER J I，HORNE A，ARICO M，et al.HLH-2004：diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis［J］.Pediatr Blood Cancer，2007，48（2）：124-131.
［2］盈 竞 男，陈 彩 霞.儿 童 嗜 血 细 胞 综 合 征 一 例［J］.安 徽 医 药，2019，23（3）：507-509.
［3］王春玉，彭静，刘为勇，等.50 例嗜血细综合征患者的实验室诊断及临床分析［J］.检验医学与临床，2019，5（16）：1362-1365.