【病例70】右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿手术并发TTP
【简要病史】
患者，男，61岁。感冒出现阵发性头痛而就诊，经反复治疗无效，一直间歇发作并逐渐加重伴呕吐，于2018年3 月26 日晕倒在地，呕吐昏迷。CT查见右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，身上未见瘀斑及出血点，D-二聚体9.12mg/L，抗核抗体阳性，术后用冷沉淀26 U 新鲜冰冻血浆600 mL。检查结果如表2-6。
表2-6 检查结果
【输血疑问】
能否输注血小板？
【病例解析】
该患者怀疑是血栓性疾病，发生了微血管溶血，查FDP 和D-二聚体，输冷沉淀和血小板都是错的，可以输血浆。根据血栓弹力图结果进行抗凝治疗，纤维蛋白原下降是病情恶化的标志，说明还在形成血栓，可以先输新鲜冰冻血浆400 mL，查破碎红细胞，肾功能，乳酸脱氢酶，ADAMTS-13，以明确诊断。一旦确诊血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）行血浆置换。
【患者转归】
经实验证实，患者为获得性TTP，经血浆置换后，患者好转。
【病例小结】
TTP 是一种少见的、十分严重的危及生命的血栓性微血管病。其发病机制主要涉及血管性血友病因子（von willebrand factor，vWF）裂解酶（ADAMTS-13）活性缺失，血管内皮细胞vWF 异常释放、血小板异常活化等方面。该患者血小板进行性下降，乳酸脱氢酶明显升高，ADAMTS-13 活性下降，结合临床症状，可确诊TTP。TTP 治疗首选血浆置换，而血小板输注会加剧微血管血栓性病变，因此禁忌输注血小板。
【相关知识链接】
TTP分为遗传性TTP 和获得性TTP两种，两者分别占5.5％和94.5％。其中获得性TTP 根据有无原发病又分为特发性及继发性。遗传性TTP 是因为ADAMTS-13 基因突变导致酶的活性减低甚至缺乏所致，主要见于儿童。特发性TTP 则是因为相关免疫因素导致患者体内存在抗ADAMTS-13 的自身抗体，从而降低或抑制了ADAMTS-13的活性，其中IgG4是最常见的抗ADAMTS-13 IgG亚类，占整个TTP的40％～70％。继发性TTP 常因为感染、药物、肿瘤、妊娠、自身免疫疾病、造血干细胞移植等因素引发。
经典的TTP 有血小板减少、微血管性溶血、神经精神症状、发热、肾脏损害五联征，然而研究表明临床具备典型五联症表现的患者仅占20％～40％，且当上述5项临床表现均出现时疾病已进展至晚期。因此单纯基于临床表现极易导致漏诊和延迟诊断，严重影响疾病的预后。
目前对于TTP 的诊断，有一个关于TTP 的评分系统，即PLASMIC 评分系统，该评分系统包含以下几个方面，每一方面记作1 分：①血小板计数＜30×109/L。②溶血表现（网织红细胞计数＞2.5，检测不到结合珠蛋白，间接胆红素＞2 mg/dL）。③无活动性肿瘤。④无器官移植或干细胞移植。⑤红细胞平均容积（MCV）＜90 fL。⑥INR＜1.5。⑦肌酐＜2.0 mg/dL。若PLASMIC 评分6～7 分 则预测ADAMTS-13 活性＜10，其敏感性为91％ ；PLASMIC评分0～4 分则预测ADAMTS-13 活性不小10％，其特异性为99％ ；4～5 分可能提示该患者为药物引起的微血管病型溶血性贫血、DIC、溶血尿毒综合征（Hemolyticuremicsyn drome，HUS）诊断可能性更大。
TTP 实验室检查除血红蛋白降低和显著血小板减少外，最具特征性的变化是外周血中检出增多的破碎红细胞（异型红细胞及碎片＞1％）。血小板计数和血清乳酸脱氢酶（LDH）水平虽不作为TTP 诊断依据，但与病情变化相一致，可作为TTP 疗效判断和复发监测的重要指标。目前血浆ADAMTS-13 活性及抑制物测定现已成为TTP 诊断的重要辅助手段。在临床诊疗过程中需要与HELLP、Evans 综合征、子痫、DIC、HUS 等鉴别诊断。
血浆置换是TTP 的基础治疗，血浆置换量推荐每次为2000 mL（或者40～60 mL/kg），每天1～2 次，直至症状缓解，PLT 及LDH 恢复正常，以后可逐渐延长置换间隔时间。对继发性TTP，血浆置换常常无效。另外还包括免疫抑制治疗、静脉注射免疫球蛋白、抗血小板治疗等其他辅助手段。
需要注意的是，一旦怀疑TTP，血小板的输注需要特别慎重，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用。
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