【病例77】烧伤患者冷沉淀外用
【简要病史】
患者，男，45岁。下肢多处Ⅲ度烧伤。
【输血疑问】
冷沉淀可否外用？
【病例解析】
将冷沉淀浸透无菌纱布，敷在创面上。过了休克期，感染创面需要清理干净后再敷，每天更换，治疗效果决定疗程。
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烧伤是指由热力引起的皮肤、黏膜以及其他组织损伤，如火焰、热金属、热液、热蒸汽、化学物质（强酸、强碱等）、电弧、电流、放射线物质等。烧伤的严重程度与烧伤的面积、烧伤的深浅程度成正比，因此可将烧伤分为轻度烧伤、中度烧伤、重度烧伤和超重度烧伤。目前国内通常使用小面积、中面积、大面积和特大面积烧伤或烧伤指数来表示烧伤的严重程度。
根据烧伤的病理生理特点和临床表现，烧伤一般分为休克期、感染期和恢复期。在烧伤后的病程发展过程中，患者常表现为贫血、血容量不足、凝血功能异常等，若不及时输液与输血，可导致患者机体长时间缺血、缺氧，这是造成烧伤患者早期脏器功能损害的主要原因。另外，在切痂、植皮手术中的失血也会造成烧伤患者失血性贫血、并发感染后贫血、凝血功能异常以及消化道应激性溃疡而出现消化道大出血等。根据病情及时合理地输血治疗是治疗烧伤的关键和主要手段之一。
大面积深度烧伤的患者常出现严重休克，输液、输血是抗休克的主要疗法。严重烧伤的患者在伤后4 天可出现严重的贫血。早期输血的目的是替换破坏的红细胞，提高组织供氧量。临床经验证实：在严重烧伤休克期要输注胶体，血液补充量应占胶体量的1/3 左右，烧伤休克期输血后由于血液黏度不会增加，低蛋白血症的发生率相反会明显降低。TopLy 等报道，Ⅲ度烧伤面积达15％～40％，可使红细胞总数下降20％～30％。火焰烧伤常比烫伤面积更大、深度更深，也更易引起贫血，因此应及时输注红细胞以利于改善贫血和减轻缺氧状态。大面积切痂皮肤移植过程中易引起患者广泛渗、出血导致贫血，均可输用红细胞来纠正；在烧伤后并发化脓性感染、脓毒血症时，在细菌作用下骨髓被抑制，Hb 合成减慢，红细胞破坏加速，造成贫血，要及时输注红细胞。烧伤患者的输血途径仍以静脉为主，但对于全身大面积烧伤患者当静脉穿刺困难时则选择静脉置管，常首选颈内静脉，因颈内静脉离心脏近，输入的液体可迅速进入体循环，可迅速增加有效循环血容量的作用。穿刺针尽量选用大号针头，每增加针头内径1 倍，可提高输血速度16 倍。成人输血速度一般为60～90 滴/min，小儿为20～40 滴/min，婴幼儿、年老体弱者应适当慢速输注。大面积烧伤患者术中输血开始时稍慢，待观察患者无不良反应后，根据手术与病情及时调整速度。烧伤早期进行液体复苏，当患者血容量恢复后，Hct＜0.3％时，应输注红细胞，以期达到0.30 以上。
当大面积烧伤伴全身感染时，细菌及毒素作用可使血小板生成减少而破坏加速；大剂量抗生素特别是头孢菌类抗生素可抑制肠道正常菌群产生维生素K，凝血因子生成障碍，故应补充血小板和FFP 纠正凝血功能异常。
在临床上烧伤患者多用FFP 作为胶体复苏液，由于烧伤后患者机体组织中释放出作用于血管的物质使毛细血管通透性增加，导致大量晶、胶体液外渗，出现组织水肿。当烧伤面积＞5％时即可发生低血容量性休克。传统的治疗手段是选择血浆、白蛋白等作为胶体液进行复苏。烧伤24 小时后微血管的完整性已经修复，此时复苏液应包含胶体液，血浆与渗出液成分基本相同。目前大多数烧伤科大夫认为血浆仍是较好的胶体液，通常选择血浆作复苏治疗和扩充血容量，恢复毛细血管通透性及纠正休克。
（一）烧伤患者的输血指征
1.红细胞输注
（1）通常在烧伤后第一个24 小时内不输注红细胞，因丢失血浆导致血液浓缩和血黏滞度增加。
（2）Hb＜70 g/L、Hct＜0.25。
（3）Hb＜90 g/L、Hct＜0.30，危重情况或合并心血管疾病等。
2.新鲜冰冻血浆输注
（1）在液体复苏时，一般不作为常规胶体液输注。只有当液体复苏后造成稀释性凝血因子缺乏时，才输注新鲜冰冻血浆。
（2）烧伤后出现早期全身炎症反应，导致多器官功能障碍，在烧伤后16～20小时给予血浆置换治疗，也是一种安全有效的方法。
3.血小板输注
（1）PLT＜20×109/L，出血且危及患者生命。
（2）PLT＜20×109/L，大面积烧伤合并严重感染。
（3）PLT＜50×109 L，伴出血或需切痂、削痂等大手术。
（4）PLT＜50×109/L，合并DIC 等。
4.冷沉淀输注
（1）血浆纤维蛋白原＜1.0 g/L。
（2）PT 和/或APTT 大于正常值的1.5～2.0 倍。
（3）合并DIC 等。
（4）烧伤患者局部外用冷沉淀处理创面，能很快控制炎症，促进新皮移行生长，减轻瘢痕程度。
（二）推荐输血量
1.红细胞
（1）首选悬浮红细胞。
（2）成人2 U/次，小儿每次10～15 mL/kg。
（3）将血红蛋白提升且维持在80～100 g/L 和/或血细胞比容在0.20～0.25，对失血耐受性差者，可将血红蛋白提升且维持在＞100 g/L。
2.新鲜冰冻血浆
（1）一般给予10～15 mL/kg，对严重患者或低体温患者，可给予152～155 mL/kg。
（2）将凝血因子提升且维持在≥50％。
3.血小板
（1）首选去白细胞单采血小板，次选单采血小板。
（2）成人1 治疗量/次，严重出血或已产生同种免疫者，可输注2 治疗量/次；小儿每次输注手工分离浓缩血小板0.2～0.3 U/kg；在条件允许的情况下，也可输注单采血小板，可将1 治疗量分装成数袋分次输注，通常1 治疗量单采血小板相当于手工分离浓缩血小板10 U。
（3）将血小板提升且维持在≥100×109/L。
4.冷沉淀
（1）一般给予15～20 U/kg。
（2）将血浆纤维蛋白原提升且维持在＞1.0 g/L。
【参考文献】
［1］刘景汉，李志强，王海林.临床单病种输血［M］.北京：人民卫生出版社，2017.
［2］刘景汉，汪德清.临床输血学［M］.北京：人民卫生出版社，2011.