【病例132】早产儿疑MNS 系统血型不合新生儿溶血病
【简要病史】
早产儿，15 天，第二胎第二产，因 “完全性前置胎盘”34周剖宫产出生，体重2.4 kg，母亲妊娠期有 “轻度贫血”，母亲血型B 型RhD 阳性，新生儿血型O 型RhD 阳性，出生后11 小时出现黄疸入院。第1 天Hb 155 g/L，抽了8 mL血，第5天复查Hb 91 g/L，用了EPO和铁剂，第8天复查Hb 67 g/L，Ret 0.037。输同型红细胞后Hb 升至100 g/L，使用丙种球蛋白1 g/kg，第10天Hb再降至82 g/L，再输同型红细胞后Hb升至108 g/L，Ret 升至0.073。再用丙种球蛋白2 g/kg，Hb 稳定在108 g/L，第13 天复查Hb 96 g/L，第14天Hb91g/L。期间黄疸光疗后下降不明显，网织红细胞升至0.073，考虑溶血性贫血，但溶血全套均为阴性。共用了3 g/kg 丙种球蛋白，Hb从155 g/L降至67 g/L 时，每天光疗后经皮测胆仪黄疸维持在11～12 mg/dL，血红蛋白91～96 g/L 之间波动。患儿一般情况都很好，反应也好，吃奶能吃40 mL，大小便常规都正常，尿色也是浅黄的，G6PD 酶正常。血涂片看红细胞形态，提示大小形态不一，可见裂红细胞。用了2天激素之后，Hb由91 g/L上升至98 g/L，排除了地中海贫血。用激素和丙种球蛋白有效，但是疗效不持久，不用Hb 就下降。
【输血疑问】
溶血的原因是什么？还要做何检查？
【病例解析】
经鉴定，新生儿血型为：O 型，RhDCcEe，MN（输血后标本）。间抗：（-），直抗：多抗（+），IgG（+），C3（-）。母亲：B 型，RhDCe，MN，直抗（-），抗体鉴定疑是抗S。父亲：B 型，RhDCcEe，N，疑似MNS 系统血型不合新生儿溶血病。由于胎儿已娩出半月余，母亲的抗体衰减，只有很弱的抗S，用规范的方法和敏感的试剂进行操作，这个新生儿溶血病能检测出，至少不会得出阴性结论。中国人S阴性的血液高达90％以上，容易匹配，如果没有对应抗血清，也可以用母亲的血清盲配。
【相关知识链接】
（一）MNS 血型系统简介
MNS 是第二个被发现的血型系统，其复杂性仅次于Rh 血型系统。1947年Walsh和Montgomery发现抗S抗体，发现它能检测一种血型抗原，且和MN 抗原相关。后来证实了MN 和Ss 多态性是由紧密连锁的基因座控制的。U 抗原是一种高频抗原，目前发现与S 和/或s 的表达是相关的。S 和s 的沉默等位基因不表达U 抗原。它们之间的关系见表4-1。
表4-1 MNSsU 血型表型频率
无花果酶、木瓜酶、菠萝酶酶切除血型糖蛋白的末端，可以破坏MNS 抗原。但S 抗原相对不那么容易失活。
M，N，S，s，U 及MNS 系统的其他大多数抗原在出生时就发育完全了。
Miltenberger 是与MNS 系统有关的相对稀有的一系列血型，相互间通过一些特异性重叠的低频同种抗原联系在一起。其中的Mur 血型发生频率在白人中很低，其频率为0.0098％，在东南亚国家人群中较高，如越南人6％、泰国人为9.7％、马来西亚人为3％，同样在我国南方人群中也较高，如在香港和台湾地区人群中分别达到了6.3％、7％。因部分抗筛细胞谱不含有Mur抗原，容易漏检，需引起我们的重视。
（二）MNS 血型系统抗体
抗M 是相对较常见的 “天然抗体”。4 ℃对多数抗M 为最佳反应温度，多数抗M 剂量效应明显，用杂合子M+N+细胞往往不能检测出弱的抗M 抗体。在盐水介质凝集M+红细胞的抗M抗体不一定是IgM型，IgG的抗M抗体也可造成凝集反应，某些抗M 是pH 依赖型，反应最适pH 为6.5。
抗N 较抗M 稀少，多数为IgM 天然抗体，在25 ℃以上没有活性，也有输血造成的免疫性抗N。长期肾透析患者，由于使用甲醛消毒透析仪器，会有20％～27％患者产生类抗N 抗体（抗Nf），这是由于甲醛改变了N 抗原的抗原决定簇的原因。M+N-S-s-表型的人缺乏N 抗原，会产生强的同种抗N。
抗S、抗s 和抗U通常是不结合补体的IgG 免疫抗体，可引起新生儿溶血病和溶血性输血反应。S、s、U 抗体通常在37 ℃反应，但是大多数抗体在正常的离子强度下10～22 ℃是其最佳反应温度，抗s 与酶处理细胞反应有不确定性。
（三）MNS 血型抗体与新生儿溶血及患者的输血
虽然抗M、抗N属于冷抗体，大部分没有临床意义，但是含有IgG成分的抗体也可导致新生儿溶血，因此对于反复死胎、流产、胎儿水肿、严重贫血或多年不育的患者，在排除了其他原因及新生儿ABO、Rh 溶血病后，应检测MNS 血型并做不规则抗体筛查，对阳性标本应做抗体鉴定及效价测定。当孕妇血清中IgG 型抗M 抗体效价≥8 时，便可被动转移给胎儿和新生儿，引起HDN。IgG型抗M首次妊娠即可以产生，虽然不多见，却可使HDN发生于第一胎。
由于MNS 血型系统的抗M、抗N 抗体多数具有明显的剂量效应，与杂合子细胞反应呈阴性，因此盲配血液风险较大，最好使用抗血清鉴定献血者MNS 血型后，选对应抗原阴性血液进行交叉配血。
【参考文献】
［1］［英］杰夫·丹尼尔.人类血型［M］.朱自严，译.北京：科学出版社，2007.
［2］刘达庄.免疫血液学［M］.上海：上海科学技术出版社，2002.
［3］孙爱农，段生宝，易峰，等.Mur 血型抗原抗体调查及应用研究［J］.中国输血杂志，2016，30（6）：586-589.