【病例48】吸入有毒气体导致溶血
【简要病史】
患者，男，44岁。自诉2016年10 月23 日8 点左右在工厂作业时吸入塑胶气体，干咳，干呕，觉头晕明显，站立不稳，摔倒在地，意识丧失，大汗，致腰部、头部外伤，肋骨骨折，无明显恶心、呕吐，无肢体抽搐，半小时后清醒，醒后觉头晕、乏力明显，当时就诊于某院。完善相关检查、给予对症支持治疗后，现患者血红蛋白下降明显，2016年10月23日Hb 114 g/L，10月25 日复查Hb 示61 g/L，为进一步诊治，急诊以贫血查因转血液科。体征：T 36 ℃，P 106 次/min，R 21 次/min，BP 133/73 mmHg，血氧饱和度100％，发育正常，贫血面容，左眼眶、颧弓处皮肤青紫，神清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，左侧胸断挤压征（+），胸肋固定带在位，双肺呼吸音清，双肺可闻及少量干湿啰音，心律齐，各膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音可，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。辅助检查：2016年10 月23 日血常规示Hb 114 g/L，WBC 11.32×109/L，Hb 72 g/L，PLT 132×109/L，N 0.96，L 0.04。肝功能正常、总蛋白49.3 g/L，白蛋白36.0 g/L，凝血功能正常，直抗阴性，血浆很清亮。
【输血疑问】
患者要输红细胞，现找不到下降原因，能输血吗？
【病例解析】
毒物引起的溶血，不要输红细胞，可以护肝，输白蛋白，可以适当输血浆。目前贫血不是很严重，在毒物没有清除之前，输红细胞只会增加无谓的损失，且加重肝肾负担。患者中毒前是健康男性，脏器功能很好，没有黄疸和肝功能异常，但这个患者的白蛋白已经降低，溶血可以仅仅表现为Hb 进行性下降，等到有临床表现就太迟。Hb下降至20 g/L以下，就没有抢救机会。塑胶气体是有机溶剂，溶解红细胞膜。
这个患者肋骨骨折失血不多，Hb 进行性下降，血小板没有减少，凝血功能正常，白蛋白降低，不支持失血性贫血的诊断。
如果患者还在继续溶血，可做人工全血置换，按照红细胞和血浆的总滴速计算入量，用红细胞6 U+血浆600 mL，换血速度30～50 mL/min，一侧肘静脉输红细胞，同侧下肢静脉输血浆，速度尽可能快，另一侧肘静脉抽血弃去，速度与入量一致。换血后Hb＞60 g/L 即可，只要患者停止溶血，Hb 恢复很快。
如果患者换血过程有心慌的感觉，其他一切正常，可采取以下措施：速度慢一点，进去的红细胞浓一点，减慢血浆输入的速度和量。边输边观察，可以输适量白蛋白和丙种球蛋白。
【患者转归】
患者换血前血红蛋白50 g/L，换血后血红蛋白65 g/L，换血有效。
【相关知识链接】
溶血性贫血是由于红细胞破坏增速超过了造血补偿能力范围时所发生的一种贫血，主要原因有2 类，即红细胞先天性缺陷和后天性获得。后者则以各种中毒为常见原因，而中毒致溶血性贫血的机制为：①毒物致机体缺氧，包括毒物影响呼吸功能，抑制或麻痹呼吸中枢，引起喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿以及毒物使机体组织细胞呼吸受抑制，如氧化物、硫化物中毒等。②毒物引起血液成分改变，干扰酶的活性。如发生碳氧血红蛋白症、变性血红蛋白症及溶血等。③毒物对组织的直接毒性作用，包括对生物脂质的过氧化作用、对膜蛋白的作用，使膜结构破坏及通透性增加等的直接作用。④毒物改变机体免疫功能及对受体的作用，包括过敏反应、细胞溶解型变态反应、抗原抗体复合型免疫反应和细胞免疫反应。
中毒性溶血性贫血诊断不难，但病死率高，一旦发现应高度重视、积极治疗，在治疗原发病的同时，重点在于保护肾功能、碱化尿液、大剂量糖皮质激素应用。当严重溶血危及生命时，应及时进行透析、换血或血浆置换。
全血置换是指用红细胞及血浆作为置换液置换患者全血的治疗手段，适用于所有暴发性溶血性贫血、溶血危象，如难治性自身免疫性溶血性贫血、错型输血引起的急性溶血性输血反应、药物毒物导致的急性溶血、肿瘤导致的急性溶血等。这类患者的红细胞表面和血浆中往往含有大量的不完全抗体和补体，直接及间接抗人球蛋白试验呈强阳性，交叉配血困难，贫血呈进行性，短期内即可威胁患者生命。这类患者的红细胞被大量抗体补体包被，TPE 只能去除血浆中的病理性物质，因此TPE 的疗效有限，而通过全血置换术可迅速清除患者红细胞及血浆中的抗原抗体、循环免疫复合物，胆红素及其他代谢终产物、毒物，有效遏制溶血，迅速改善贫血而不会产生血容量过多现象，为内科治疗提供平台。通常只需治疗一次，每次置换1 个红细胞容积及0.5 个血浆容积。如患者的血容量为4000 mL，置换液需用10 U 红细胞+1000 mL血浆，去除患者全血2500 mL左右，维持Hb 60～70 g/L即可。置换液输入过程中需将红细胞与血浆交替使用，防止加重患者的贫血症状。
【参考文献】
［1］叶任高.内科学［M］.5 版.北京：人民卫生出版社，2001.
［2］陈亦江.急性中毒诊疗规范［M］.南京：东南大学出版社，2004.