【病例62】肠梗阻、脓毒血症、多脏器功能受损综合征、DIC 病例
【简要病史】
患者，男，44岁。主要诊断：粘连性肠梗阻、急性腹膜炎、剖腹探查术+肠粘连松解术后；脓毒症、多脏器功能受损综合征（急性肝损伤、急性肾损伤、中毒性心肌炎、急性肠功能障碍、脓毒症性休克）DIC；心搏骤停、心肺复苏术后；消化道大出血、失血性贫血、失血性休克。实验室检查WBC 19.7×109/L，Hb 124 g/L，PLT 283×109/L，N 0.93，L 0.07，PT 39.7 秒、INR 3.81、APTT 41.8秒、TT 30.4秒、FIB0.96 g/L、D-二聚体＞30mg/L、ALT 1039 U/L、AST 1906 U/L、CK 4080 U/L、LDH 3049 U/L。
【输血疑问】
该患者继续输冷沉淀吗？
【病例解析】
患者多器官功能衰竭，很危险，首先要纠正酸中毒，否则影响凝血因子功能，患者主要是消化道疾病，由于禁食过久，维生素K 摄入不足，Ⅱ、Ⅶ、Ⅺ、Ⅹ因子合成受限，凝血功能以PT 及INR 异常为主，APTT 基本正常，说明冷沉淀已补足，再补充维生素K1，每天40 mg，用凝血酶原复合物300 IU，辅以氨甲环酸抗纤溶，每天输血浆300～400 mL。
【相关知识链接】
DIC 是以血管内凝血系统激活，导致血管内纤维蛋白沉着为特征，伴发继发性纤溶或纤溶受抑的综合征；它是多种严重疾病的一个中间病理环节，临床上常表现为严重的出血、器官功能障碍、微血管栓塞、微血管病性溶血性贫血及原发病的临床表现。DIC 不是一个单独的疾病，而是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性出血综合征，若不及早诊断和治疗，病死率极高。
治疗DIC 首先要控制诱发DIC 病理反应的原发病，控制出血和血栓是DIC 治疗的重点。采取正确的治疗方案，不但可以提高存活率，而且可以预防器官缺血性损伤。由于DIC 凝血系统激活，广泛的血管内凝血使大量血小板和凝血因子被消耗，导致严重出血或血管内溶血引起贫血，因此必须补充相应的血液成分。一般在DIC 低凝状态时应在病因治疗和抗凝治疗的基础上及时补充被消耗的血小板及凝血因子，使其恢复或接近正常的止血水平。
（一）输血指征
1.高凝期应禁止输血，低凝期和继发性纤溶亢进期应在肝素抗凝基础上实施输血治疗。
2.新鲜冰冻血浆输注
（1）PT 和/或APTT 大于正常值的1.5～2 倍。
（2）AT-Ⅲ活性＜60％。
（3）TEG 显示R 值延长。
（4）失血量＞总血容量的50％等。
3.冷沉淀输注
（1）血浆纤维蛋白原＜1.5 g/L（肝病＜1.0 g/L，白血病＜1.8 g/L）或进行性下降。
（2）PT 和/或APTT 大于正常值的1.5～2 倍。
（3）TEG 提示K 值延长、Angle（a）缩小等。
4.血小板输注
（1）PLT＜100×109/L（白血病、肝病＜50×109/L）或呈进行性下降。
（2）TEG 显示MA 值减低等。
5.红细胞输注 Hb＜60 g/L，伴有缺氧症状与体征。
（二）输血注意事项
1.若在DIC 高凝期补充大量新鲜冰冻血浆和/或冷沉淀和/或血小板制剂会加重微血管内凝血，应尽量避免输血。然而，临床上病理分期常不明确，故应在肝素充分抗凝基础上补充凝血因子和血小板，其止血效果更佳。
2.抗凝治疗是终止病理性凝血过程、减轻器官损伤、重建凝血-抗凝平衡的重要措施。目前倾向小剂量使用肝素。
3.DIC 时抗凝血酶Ⅲ活性若低于70％，肝素抗凝效果降低；若低于30％，肝素失去抗凝作用。因此使用肝素的同时应用抗凝血酶Ⅲ，对终止病理性凝血过程更有效。
【参考文献】
［1］刘景汉，汪德清.临床输血学［M］.北京：人民卫生出版社，2011.
［2］刘景汉，李志强，王海林.临床单病种输血［M］.北京：人民卫生出版社，2017.