【病例27】关于肾性贫血的输血
【简要病史】
患者，女，50岁。肾功能异常半年余，尿血，气促，乏力1周，高血压4年，未定时监测血压，未服用相关药物。有多囊肾病史半年余。现查T 36.8 ℃，P 95 次/min，R 22 次/min，BP 136/59 mmHg，贫血貌，精神差，颜面水肿，眼睑，口唇欠红润。实验室检查结果见表1-9。
表1-9 检查结果
【输血疑问】
有明显的输血指征，肾性贫血怎么输，输多少才合理有效？
【病例解析】
该患者Hb37 g/L，呼吸22次/min，心率95次/min，患者三系都低，所有的蛋白和胆红素都低，说明患者的血液严重稀释，应尽快脱水透析，补查促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）、网织红细胞、铁蛋白、维生素B12 和叶酸。
患者的血容量多，而且是重度贫血，如果把Hb提高至65 g/L才做透析，至少要输6 U 红细胞，患者会心力衰竭死亡，可在透析过程中输2 U 红细胞。
【病例小结】
慢性肾功能不全（chronic renal failure，CRF）是指各种病因引起的肾脏进行性损害，肾小球滤过率下降，伴有相关代谢产物堆积水、电解质、酸碱平衡紊乱及临床症状的一组综合征，临床主要表现为贫血、出血倾向、厌食、尿少、水肿、血压增高，甚至嗜睡昏迷等心血管系统、呼吸系统、神经系统、血液系统受累的相关症状。
1.发病机制 是促红细胞生长素生成减少，造血物质缺乏以及尿毒素抑制红细胞生成等。
2.实验室检查 ①血、尿、大便常规。②网织红细胞。③血清铁蛋白（Serum ferritin，SF）。④转铁蛋白饱和度（Transferrin saturation，TS）。⑤血清铁。⑥血清维生素B12、叶酸、CRP、OB。⑦心肺肾功能检查。
3.治疗
（1）首选治疗重组人促红细胞生成素（recombinant human erythropoietin，rhEP O）。
（2）补充造血物质：铁、维生素B12、叶酸。
（3）输血注意：首选去白细胞红细胞，高钾者首选洗涤红细胞，以防枸橼酸钠中毒，加重低钙输血同时进行补钙治疗。为防止枸橼酸盐导致的低钙血症，可适量补钙。
【相关知识链接】
肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成EPO 的相对或者绝对不足导致的贫血，以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。随着病情的不断恶化进展，当患者肾脏受损严重，血肌酐值＞308 mmol/L、胱抑素C＞1.5 mg/L 时多会伴发肾性贫血。按照WHO 推荐，海平面水平地区，年龄＞15岁，男性血红蛋白低于130 g/L，成年非妊娠女性血红蛋白低于120 g/L，成年妊娠女性低于110 g/L，可诊断贫血。在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。
评估肾性贫血的试验指标包括：①全血细胞计数（complete blood count，CBC）。②网织红细胞计数。③铁储备和铁利用指标，包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。④未能明确贫血病因时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查。
肾性贫血的常用治疗包括红细胞生成刺激剂（erythropoiesis stimulating agents，ESAs）治疗、铁剂治疗和输血治疗等。目前EPO已成为治疗肾性贫血的首选药物和标准替代疗法。
EPO 的分子为18 kDa，半衰期为6～8 小时，在骨髓造血微环境下促进红细胞的生成，是对红细胞的生成有增强作用的体液性因子，它是调节哺乳动物红细胞产生的首要因子。需要注意的是，对有恶性肿瘤史的CKD 患者，推荐应谨慎用ESAs 治疗。
在ESAs 治疗的过程中，需要注意到ESAs 低反应性问题。ESAs 低反应性最常见的原因为铁缺乏，其他原因包括合并炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、应用血管紧张素转换酶抑制药（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（angiotensin Ⅱreceptor antagonist，ARB）、脾功能亢进、rhEPO 抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（pure red cell aplastic anemia，PRCA）等情况。
对于肾性贫血的输血治疗，仅在以下情况时考虑输注：①出现贫血相关症状及体征的严重贫血者，如急性失血致血流动力学不稳定者。②手术失血需要补充血容量者。③伴慢性失血的EPO 敏感或者耐药患者。④ESAs 治疗的风险超过其治疗获益（如既往或现在患有恶性肿瘤，既往有卒中史）。在病情允许的情况下应尽量避免输注红细胞，尤其是在合并器官移植时，以减少发生同种致敏的风险。
红细胞成分输血时应遵从以下原则：①确定贫血的性质及纠正的可能性，使可纠正的贫血得到相应的治疗。②确定通过红细胞成分输血可以减轻相应症状及体征，如果输注红细胞不能逆转症状及体征，则不要输血。
注意事项：血红蛋白≥100 g/L 时，不推荐输血；患者血红蛋白低于70 g/L，血容量基本正常或低血容量已被纠正，需要提高血液携氧能力时应考虑输血；因红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血，血红蛋白低于60 g/L，并伴有缺氧症状时可考虑输血；患者不能耐受贫血所带来的心肌缺氧或心力衰竭，安静时心率＞100 次/min，活动后心率＞120 次/min 或出现奔马律时可考虑输血；高危患者年龄＞65岁，合并心血管和/或呼吸道疾病患者对贫血耐受性差，血红蛋白低于80 g/L 时可考虑输血治疗；紧急情况下，当输注红细胞的利大于弊时，可考虑输注红细胞。这些情况包括：需要快速纠正贫血来稳定患者全身情况时（如急性出血、不稳定性冠心病）；术前需要快速纠正血红蛋白水平时。
【参考文献】
［1］中华医学会肾脏病学分.重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识［J］.中国血液净化，2007，6（8）：440-443.
［2］王莉.从指南变迁看肾性贫血治疗的目标值［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2013，22（3）：248-249.
［3］孙世仁.慢性肾脏病患者肾性贫血治疗中的几点思考［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2013，22（3）：252-253.
［4］中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2018 修订版）［J］.中华肾脏病杂志，2018，34（11）：860-866.
［5］肾性贫血诊断和治疗共识中国专家组.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识［J］.中华肾脏病杂志，2013，29（5）：389-392.
［6］王宓.肾 性 贫 血 治 疗 效 果 欠 佳 的 原 因 分 析［J］.中 国 血 液 净 化，2018，17（7）：442-445.
［7］中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014 修订版）［J］.中华肾脏病杂志，2014，30（9）：712-716.
［8］刘景汉，李志强，王海林.临床单病种输血［M］.北京：人民卫生出版社，2017.