【病例31】老年人输血过量

【病例31】老年人输血过量

【简要病史】

患者，女，77岁。诉10 余天前出现黑色稀水便，平均每天1 次，量为200～300 mL，有高血压、高血脂、糖尿病史近10年。入院Hb 53 g/L，Hct 16.6％。入院当天申请输红细胞2 U，输注后复查Hb 61 g/L，接着第二天申请红细胞4 U，患者肌钙蛋白（troponin，cTnT）从0.75 ng/mL 上升至30.784 ng/mL。

【输血疑问】

像这种情况输血，患者应该注意些什么？

【病例解析】

患者第二次红细胞显然输注太多，cTnT 是心肌梗死的特异性指标，cTnT 升高有高度心梗的风险，可能是消化道出血诱发心肌梗死。这个时候应该积极治疗原发病，扩张血管、抗凝等治疗。查血栓弹力图，根据血栓弹力图结果调整用药方案和输血策略。

冰箱里面的红细胞刚刚输入受血者体内，变形性差，在老年体弱的患者体内不能迅速获得腺嘌呤核苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）和2，3-DPG，容易拥堵。心肌梗死患者输入大量冰箱里的红细胞是雪上加霜，该类患者只能少量多次输新鲜红细胞，每次输1 U，将红细胞复温缓慢输注，输红细胞前1 小时最好用山莨菪碱10 mg 扩张血管，没有缺氧表现就可以不用再输血。

肝功能不好，肠道不能合成维生素K，也不能利用维生素K，导致维生素K 依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ不足，导致PT 延长，应该输凝血酶原复合物6瓶，再输纤维蛋白原4 g，在此基础上输红细胞2 U（每天静脉注射维生素K 40 mg）不然的话血止不住，浪费大量血，患者也得不到益处，也不能输血浆，容量太大，凝血因子浓度不够，患者出血会止不住。

【相关知识链接】

（一）老年人贫血程度划分标准（表1-10）

（二）老年人贫血病因与诊治

老年人贫血的病因复杂多样，常常不能归于单一的原因。常见的原因是慢性病贫血、营养缺乏性贫血和不能解释的贫血。

1.慢性病贫血（anemia of chronic disease，ACD）　　ACD 是继发于慢性感染、炎症、创伤或肿瘤等慢性疾病的贫血。以具有足够储存铁而表现为低铁血症为特点的一组综合征。国外有研究表明慢性疾病导致的贫血占全部病因的30％～45％，居老年贫血病因之首，国内也有报道在老年人中ACD 的发病率明显高于其他年龄段。发病机制较复杂，主要为炎症性细胞因子增多引起铁利用障碍、红细胞寿命缩短、EPO 相对缺乏、红细胞生成受抑制所致。性激素对炎症调节的改变和炎性细胞因子分解代谢的减少可能是潜在的原因。其结果是升高的炎性细胞因子刺激铁调素（Hepcidin）的产生。后者引起肠道铁吸收减少和巨噬细胞内铁释放减少。最近有研究进展，铁调素在体外也能抑制红系集落形成，EPO≤0.5 U/mL 时，体外红系集落的生成被铁调素抑制，而在EPO 水平为1.0 U/mL 时则不受抑制。提示铁调素不但通过影响铁代谢，还能通过影响红系祖细胞增殖和生存而在ACD 的发病机制中起重要作用。

诊断ACD 比较容易，依据有慢性病基础，铁代谢符合铁利用障碍表现，排除其他原因的贫血即可诊断。

治疗：①治疗基础病。②有效治疗为EPO 50 ～150 U/kg，每周3 次。

2.营养（造血原料）缺乏性贫血　　营养缺乏是老年人贫血的第二大病因。国内多项研究表明缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）和巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia，MA）是老年人贫血的主要病因。

IDA 的常见病因为需铁摄入不足、铁转运障碍、铁丢失过多。虽然缺铁是老年贫血的常见原因，但单纯由饮食中铁缺乏所致的贫血却少见，慢性消化道失血是引起IDA 的主要原因。而消化道肿瘤则是老年人慢性胃肠道失血最常见病因，因为这些疾病自始至终贯穿失血的过程，同时其代谢产物及毒素能抑制骨髓造血和红细胞的合成。另外，随年龄的增加，非甾体抗炎药应用增加。其相关胃肠并发症，如消化不良、胃黏膜溃疡和出血较为常见。故老年人服用水杨酸盐是引起胃肠道出血的原因之一，而这又会促进贫血症状的出现。诊断IDA 需要测定血清铁蛋白，骨髓铁染色，其中骨髓铁染色是诊断缺铁的金标准，诊断IDA 后一定不能忘记排除消化道肿瘤。治疗：①去除病因。②补充铁剂。口服铁剂忌与影响铁吸收的茶（鞣酸）、钙盐及镁盐同服。③平日要多进食含铁量较多的食物，如海带、豆类、肉类等。

MA 的主要原因是消化系统器质性病变及膳食异常。老年MA 以消化道疾病居多，提示老年人MA 的发生与消化道疾病密切相关。部分老年人有偏食、素食的习惯，加之老年人常合并糖尿病、高血压、高血脂而节制饮食，因脑血管疾病意外后，饮食困难而摄入减少。由于体内叶酸的储存量随年龄的增加而降低，而老年人又常有胃酸减少和胃蛋白酶缺乏。因此，此类患者更易发生叶酸和维生素B12缺乏，从而引起MA。测定血清维生素B12 和叶酸基本可以明确诊断，典型的血液形态学也可以诊断。无条件测血清维生素B12/叶酸水平，可试验性治疗。用足量叶酸5 mg/d；维生素B12 1000 μg/d，10 天，无效者可除外叶酸/维生素B12缺乏。治疗：①去除病因，治疗基础疾病。②补充叶酸/维生素B12。③要纠正偏食及不良烹调习惯，多进食含维生素B12或叶酸丰富的食物。

3.骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）　　MDS 是造血干细胞克隆性疾病，约占老年贫血的6％，属于血液系统恶性肿瘤，红系无效造血和恶性克隆增殖是贫血的主要原因，常合并红细胞和血小板的减少。骨髓检查、流式细胞术和染色体检查可以帮助诊断。早期MDS 诊断困难，达不到MDS 诊断标准时可以暂时诊断为 “原因不明老年人贫血”或 “意义未定的特发血细胞减少”，后者定义：①有意义的血细胞减少（血红蛋白＜110 g/L，中性粒细胞绝对计数1.5×109/L，或血小板＜100 × 109/L），持续6 个月以上。②不符合MDS 最低诊断标准。③除外其他血细胞减少原因。密切随访，观察血常规、骨髓常规、细胞遗传学的变化，及时纠正和完善诊断。治疗原则是低危型MDS 以支持治疗为主，输血多者可加去铁胺以防血色病；高危型MDS 以化疗为主。个体化综合治疗。

4.药物引起的贫血　　老年人易患有高血压、冠心病、糖尿病等，需长期用药，最常用的药物有小剂量的阿司匹林及氯吡格雷，此两种药长期应用均可引起2％左右的患者有消化道失血而造成贫血。其他的降血压和降血糖药，在个别情况下也能造成贫血，故应注意其可造成老年人的贫血。治疗：停用诱发药物，其他依贫血类型而异。

5.原因不明老年人贫血　尽管进行了详细检查，仍不能明确贫血原因，此类贫血在老年人中所占比例较高，占30％～40％。在不能解释的贫血中，老年人肾小球滤过率的下降、对EPO 的敏感性的下降、老年人抑制红细胞造血的细胞因子IL-6 的增多、雄性激素的降低（男性和女性）、造血干细胞增殖能力的下降等均可诱发贫血。Artz 等对60 例85岁及以上老年贫血患者进行病因分析。发现不能解释的贫血占45％。由于骨髓增生异常综合征、急性髓性细胞白血病、多发性骨髓瘤等发病率随年龄增长而增加。因此，临床上对于原因不明老年人贫血均应进行骨髓检查及遗传学检查。

6.其他原因　溶血性贫血、其他血液和非血液系统肿瘤、前列腺去势治疗、乳腺癌激素治疗、甲状腺功能减退症等均可以导致老年性贫血，约占老年贫血的10％。

贫血是老年患者的常见症状，并非最终诊断，一定要找贫血原因，对因治疗，切忌在病因不明情况下，给予所谓的 “综合治疗”，即给予铁剂、维生素B12、叶酸、雄激素、EPO 及各种中成药等，这样会延误病情，给后面的诊断带来困难，同时注意不能盲目输血。在老年性贫血的治疗过程中应注意3个问题：①由于老年贫血患者脏器功能衰减，对药物承受能力低，治疗反应差。②由于老年人是肿瘤的高发年龄，贫血可以是这类疾病的早期征象，也可以存在于疾病的全过程，对这类疾病，除了积极治疗肿瘤疾患外，往往缺乏有效的治疗方法。③老年人肝脏、心脏等脏器的生理功能是减弱的，所以输血风险通常要大于非老年人，应合理选择有效的血液成分，减少不必要的和搭配输血，能有效避免输血所致心脏负荷过重等输血不良反应的发生。

【参考文献】

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