【病例200】尿毒症患者凝血功能障碍的输血

2025年08月10日

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第六章　输血其他问题讨论

【病例168】关于白细胞去除和静脉血栓净化治疗讨论

【简要病史及疑问】

高白细胞患者，想做去白细胞治疗，又担心血栓在治疗中脱落，怀疑下肢栓塞的患者，是否为净化治疗的禁忌？

【病例解析】

高白细胞患者做去白细胞治疗，利小于弊；急性淋巴细胞白血病患者不要做白细胞去除术，有颅内出血的危险。深静脉血栓患者不主张净化治疗，而是要抗栓治疗。

如果有确凿的证据，可以试用一两次肝素血浆，在内科治疗的基础上，将1/8 支普通肝素加入150～200 mL 血浆中混匀后输给患者，肝素本身就是生理性抗凝物质。然后每天输血浆200～300 mL，疗程5～7 天，用以补充生理性抗凝底物。

【病例169】关于HIT 和TTP该不该输注血小板的讨论

【简要病史及疑问】

对于HIT 和TTP 的患者，在没有严重出血的情况下，输血小板的指征最低可以控制到多少？

【病例解析】

肝素诱导性血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）和血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是血栓性疾病，输血小板是禁忌。HIT 的患者也一样，血小板下降至0 也没问题，停肝素血小板很快就上来，没出血就等待血小板自然上升。TTP、HIT患者体内的血小板全部都呈激活状态，凝血功能强，ITP 是被抗体击伤的血小板，失去了凝血功能。

【病例170】关于新生儿是否发生自身免疫性溶血性贫血的讨论

【简要病史及疑问】

新生儿会发生自身免疫性溶血性贫血吗？有文章提出有个母亲不规则抗体筛查阴性，患儿输血后发生溶血，直抗阳性，激素治疗有效，排除了G6PD缺乏和HDN，因此判断自身免疫性溶血性贫血的依据充分。

【病例解析】

新生儿科专家共识提出：新生儿一般不会发生自身免疫性溶血性贫血，因为新生儿还没有能力产生自身抗体。用了丙种球蛋白可以导致直抗阳性，也可以轻度溶血，因为丙种球蛋白就是IgG，丙种球蛋白能不用尽量不用。

自身免疫性溶血性贫血是根据病史、临床表现和实验室结果进行综合判断的，这篇文章判断自身免疫性溶血性贫血的依据仅仅是母亲不规则抗体筛查阴性，患儿输血后溶血，直抗阳性，激素治疗有效，排除G6PD 缺乏和HDN。看检查结果，其实患儿是产生了类抗D、抗C 抗体。

还有患儿不规则抗体筛查阳性，三个抗筛细胞有格局，2 个月大的患儿是不会产生抗体的。这篇文章没有追问病史，也没有用药史，患儿一定用了静脉注射免疫球蛋白（IVIG），量还不小，IVIG 里面肯定含有血型抗体。

药物性抗体放散以后与谱细胞不凝集，即使有凝集，也一定没有格局。母亲产下胎儿后抗体下降很快的，不规则抗体筛查阴性并不能说明什么，分娩已经两个月了，即使有抗体，滴度也很低了。药物性溶血放散液即使与抗筛细胞有凝集，也一定没有格局。

总之，＜6 个月的小孩自身免疫性溶血性贫血少之又少，几乎没有。这个患儿，询问病史就显得尤为重要，妈妈是否有免疫性疾病，孕产史、输血史、用药史。妈妈的免疫性抗体容易衰减，但这种抗体如果进入早产儿体内，由于肝脏发育不完全，抗体迟迟代谢不了，最终变成自身抗体。

【病例171】关于肝硬化患者低纤维蛋白原的输血讨论

【简要病史及疑问】

一个肝硬化的患者纤维蛋白原只有0.76 g/L，可以输冷沉淀吗？还是输血浆？冷沉淀要连续输几天呢？

【病例解析】

肝硬化的患者千万不要随便输血！没有出血就输血，很可能输得大出血！门静脉高压可撑破，所以不要输血，以护肝治疗为主。

（注：1 U冷沉淀含纤维蛋白原150 mg左右，1个治疗量，就是10 U。）

【病例172】两次及以上输过红细胞的患者常规复查直抗而不是抗筛的讨论

【简要病史及疑问】

ICU 患者，AB 型，急性白血病，已经输了很多血，之前输注都有效，但是昨天输注一袋红细胞之后血红蛋白反而下降了，现在直抗为阳性，又在申请红细胞4 U。两次及以上输过红细胞的患者常规复查直抗还是抗筛？

【病例解析】

ICU 的这个患者，输血后红细胞不升反降，血小板下降，凝血功能障碍，LDH 升高，间接胆红素升高，直抗强阳性，是血管内溶血反应强有力的依据。

对于两次及以上输过红细胞的患者常规复查直抗而不是抗筛，一般是指慢性贫血患者、短期内多次输血的患者（如急诊科、ICU），也包括围术期反复输血的患者。

第二次输血后多少天检测直抗，没有具体的要求。再次申请输血时就应把交叉配血标本顺便做个直抗。直抗出现的时间最早，比抗筛敏感，花费少，操作方便，还不需要谱细胞。细胞上只要有一点点抗体直抗就会阳性，要有足够多的抗体时抗筛才会阳性。

【病例173】Rh阴性患者血小板输注策略讨论

【简要病史及疑问】

AB 型RhD 阴性患者，多发性骨髓瘤，由于疾病控制不好，后续治疗中可能面临经常需要输注血小板。能否输AB 型RhD 阳性血小板？

【病例解析】

可以，但如果血小板中残留红细胞过多，即血小板混有很多红细胞，就不能输。

【病例174】关于一例B型输错A型血浆的讨论

【简要病史及疑问】

一B 型老年手术患者（切除了一个肾脏），输了A 型血浆600 mL，现在少尿，尿素氮、肌酐升高，呼吸困难，Hb 35 g/L。现在该怎么办？如何输血？

【病例解析】

在错型输血浆、肾脏只剩下一个的情况下马上透析一次，脱水、净化血液是非常必要的。

如果没有缺氧症状，就不要轻易输红细胞了，患者的心源性呼吸困难是补液过多，循环超负荷引起的。

错误输入的A 型血浆是含有可溶性的A 抗原的，A 型血浆600 mL 相当于患者血浆容量的1/3，而且抗B 抗体是来自献血者，滴度高，免疫能力强，对患者的B 型红细胞是构成威胁的。在这种情况下再输入B 型红细胞，可能加重免疫反应，因为患者的B 型红细胞抗原性是正常的。由于营养不良，他的抗A 抗体也许比较弱，如果输入B 型供血者的血浆，抗A 抗体就比较强，有可能和A 型血浆中的可溶性A 抗原发生反应。

为了避免加重患者体内的免疫反应，最好选择输O 型少白细胞红细胞及AB 型血浆，本次住院不输B 型红细胞为佳。

【病例175】有关输血小板发热反应的讨论

【简要病史及疑问】

一位ITP 患者，血小板为0，输入14 U 手工血小板后复查血小板为0；再次输入12 U 手工血小板后血小板为1×109/L，发热40～42 ℃，发热过程中有血钾血钠增高后纠正至正常。是否为无效输血？发热是否为输血反应？

【病例解析】

发热反应很可能是血小板中的细菌污染，没出血就不输血（追踪是否为TTP），同时采集患者血液标本进行细菌培养检测。

【相关知识链接】

ITP 是一细胞免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。以广泛皮肤黏膜或内脏出血、血小板减少、骨髓细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及出现血小板自身抗体为特征。治疗：①肾上腺皮质激素治疗，可抑制抗体，减少免疫反应，降低毛细血管通透性，减少出血倾向。②静脉注射丙种球蛋白（IVIG），400 mg/kg。③脾脏切除术和脾气塞术，减少PLT 破坏。④免疫抑制药。⑤重组人血小板生成素（Recombinant human thrombopoietin，TPO）。⑥禁用阿司匹林、双嘧达莫片。

血小板无效输注怎么办？经常输注血小板患者的可产生抗HLA 和抗HPA 特异性抗体，导致血小板输注无效。对已经出现血小板输注无效的患者，可加大输注血小板的剂量或输注HLA 配合性血小板。

ITP 患者输血前评估：出血严重程度，血、尿、便常规、骨髓及PLT 抗体检测。输血特征：一般无需预防性血小板输注，当血小板＜10×109/L 或血小板1×109/L～20×109/L 伴危及生命的出血或中枢神经出血，血小板＜50×109/L 需手术或孕妇分娩等。

TTP 是一种少见的微血管性出血综合征，本病发病机制是血管性血友病因子裂解酶缺乏（vWF-cp）或活性降低，不能正常降解大分子vWF（ULvWF），聚集的UL-vWF 促进血小板黏附与聚集，形成血小板血栓，导致组织缺血和梗死。①血小板减少性紫癜，②微血管病性溶血，③神经精神症状临床表现（三联症）④肾损害，⑤发热（五联症）。

输血方案：①首选去沉淀血浆置换。②FFP 输注。血小板输注是禁忌证，可加重复血栓形成加重病情，但若有颅内出血，Hb＜60 g/L 有缺氧，Hb 60～100 g/L有心绞痛，心功能不全病史或＞65岁有活动性出血，可输注RBC。

【病例176】重度感染患者贫血原因分析

【简要病史及疑问】

患者，女，61岁。意识障碍2天，昏迷一天余，Hb35 g/L，考虑颅内感染，贫血待查，现查不规则抗体筛查阳性，直抗C3d 阳性，补体C3 减低，两天的结果有差异，Rh 表型CcDEe，DAT 阳性（+++），DAT-IgG 阳性，DAT-C3d（+++），补体C3 降低，无输血史。会是Jka 抗体吗？无相应血清，如何配血？

【病例解析】

没有输血史不会产生抗Jka 抗体。3 个抗筛细胞反应格局没有什么差异。C3d 阳性，C3 降低，Hb 如此之低，高度怀疑药物性溶血。停药后观察，做药物溶血实验，不停药越输越溶血。老年人合并感染，Hb 35 g/L已经很低。

【病例177】慢性贫血患者的输血病例讨论

【简要病史及疑问】

患者，女，Hb 50 g/L，在当地医院输注红细胞5袋，病情加重转上级医院，现排酱油色尿。血型A 型，RhD 阳性，毛细管分离RBC，DCe，N。近心端直抗（-），远心端极弱阳性。不规则抗体筛查弱阳性，抗体鉴定疑似抗cE，该如何处理？

【病例解析】

血输过量，这么明显的抗体应该能查出，这种反复输血的女性经产妇，每次都要用新鲜标本，用两种以上的方法交叉配血，用显微镜观察细胞形态。

【病例178】抗E 引起的溶血讨论

【简要病史及疑问】

抗E 引起的溶血停止是指肝功能、尿常规、血凝都正常吗？

【病例解析】

抗筛阴性，单核细胞恢复正常，网织红细胞下降，血清铁蛋白下降，尿潜血阴性，最重要的一点就是：排除失血因素或将失血量换算成Hb 值，Hb没有不明原因的降低。抗E 引起的溶血一般在4 小时内将输入的E 阳性红细胞溶解殆尽，和ABO 血型不合的溶血不同。如果已确认是抗E，找到相合的红细胞不难，配10 袋血就有4～5 袋可以相合（配血必须采用多种介质如盐水、聚凝胺、抗球蛋白，聚凝胺法可以检出其弱抗体）。如果有再生育的愿望，或者考虑以后再输血，是不能输E 阳性的，即使是洗涤红细胞，除非救命。如果必须立即输E 阳性血，要告知患者后果并签知情同意书。

【病例179】低PLT的鼻衄患者到底要不要输PLT 讨论

【简要病史及疑问】

患者鼻子出血，PLT 50×109/L。医师坚持输注血小板，可以不输血小板，补充血浆，冷沉淀吗？

【病例解析】

作为血小板减少的典型病例，要数血小板减少症：包括免疫性血小板减少症（ITP）和血栓性血小板减少症（TTP）。同为血小板减少性疾病，二者在治疗上却大相径庭，前者为PLT 输注适应证，后者则是PLT 输注禁忌证。由于ITP 中输注的血小板生存期明显缩短，为尽可能减少出血风险，需要给患者增大输注剂量，在血小板低于危急值下限时提倡预防性输注；而TTP 则是一种严重的弥散性血栓性微血管病，以血小板聚集消耗减少及形成微血栓进而造成组织、器官损害为特征，即使血小板严重低下，也不可另行输注，治疗手段以血浆置换为主。另外，对于血小板无力症患者或血小板功能性失调患者，如没有严重出血情况，一般也无须输注血小板。看这位患者血小板减少属于哪种类型，如果只是单纯减少可以输注血小板。

鼻腔填塞止血，控制高血压，暂无输血指征。这个患者鼻衄的原因可能是高血压，输血会加重病情。

【病例180】华法林和凝血酶原复合物使用讨论

【简要病史及疑问】

长期口服华法林的患者做急诊手术有什么讲究？急诊手术要做什么处理？

【病例解析】

华法林是通过干扰维生素K 的羧化作用而抗凝的，如果不是急于止血，补充维生素K1 40 mg，每天1 次，共5 天。如果做手术，凝血功能检测PT 及INR 的监测价值大。根据这两个值的高低决定凝血酶原复合物补充的剂量，根据手术的大小决定使用时间。

凝血酶原复合物的应用极有讲究，补少了不止血，补多了血栓形成危及生命，因此需要经验丰富的临床医师和输血科医师密切配合，血浆中的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子含量很低，解决不了手术中的出血问题。肝功能不好，既不能生产凝血因子，又不能合成抗凝底物，输PCC 容易导致Ⅱ因子蓄积，形成血栓。Ⅶ因子肝内肝外均能合成，但主要还是肝脏合成。

【病例181】肝破裂输血的病例讨论

【简要病史及疑问】

肝破裂患者，什么情况下可以自体血液回输？肝脏内一般都是门静脉，肝动脉，胆管三管走行的，一般肝脏破裂，外伤都合并胆道系统的断裂，胆汁就会与血液混合，就发生污染了，不能回输。许多文献报道过可以回输，这方面有无标准？到底如何判断？

【病例解析】

有胆汁污染就不主张洗涤回输，胆汁强碱性，腐蚀性强，胆汁脂溶性物质多，可造成严重溶血，胆道与十二指肠相通，很难无菌。

【病例182】烧伤患者输血浆的讨论

【简要病史及疑问】

烧伤患者输血浆的主要目的，是补充胶体和细胞因子？还是补充凝血因子？

【病例解析】

烧伤患者基本不怎么缺凝血因子，输血浆主要是因渗出太多，可补充胶体，辅助扩容，并加强机体抗感染能力。

【病例183】烧伤患者冷沉淀外敷的处理

【简要病史及疑问】

患者，男，45岁。下肢多处Ⅲ度烧伤，冷沉淀可否外用？具体如何操作？创面有感染的，无菌纱布敷多久呢？还有什么时候开始敷比较好？

【病例解析】

将冷沉淀浸透无菌纱布，敷在创面上，感染创面需要清理干净后再敷。薄薄一层，伤口需要透气，每天更换，视疗效决定疗程，过了休克期就可以敷，冷沉淀促进烧伤患者上皮细胞生长，起支架作用，同时抗感染。

【病例184】输血浆后发热的讨论

【简要病史及疑问】

患者输血浆后发热至39 ℃。目前Hb 57 g/L，临床想等体温正常后给患者输洗涤红细胞，说是怕输血反应。除了发热，没有别的反应。输血浆前体温正常，这种情况可以输去白细胞悬浮红细胞吗？今天13 ∶50 输完300 mL血浆后，15 ∶00 点体温37.8 ℃，20 ∶00 点体温39 ℃。患者泌尿系结石行经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）下钬激光碎石取石术，患者自述2008年消化道出血时曾发生输血发热现象。

【病例解析】

首先要确定输血后发热时间，患者输注前体温是否正常，有无其他反应，尿常规、肝功能诊断。一般情况血浆不会导致发热反应。输血浆出现发热反应，如果还合并Hb 下降，说明是对补体敏感的疾病，例如PNH，既然有溶血，皮肤就会有黄染，尿潜血可能有阳性，间接胆红素可能升高，白蛋白降低，补体下降，凝血功能障碍。

不管怎样，输血浆出现发热症状，需要高度警惕，溶血会导致凝血异常，加重出血。那现在的情况输血还是输洗涤红细胞。不洗涤也要尽量把血浆挤出去。这时候直抗阳性分型没有意义，因为补体一黏附上去红细胞就破，PNH 患者的红细胞对补体异常敏感，脆性大。

【病例185】关于产妇失血如何输血的讨论

【简要病史及疑问】

产妇失血1500 mL、2000 mL、＞2500 mL 应如何输血？

【病例解析】

1.产妇失血1000 mL，输注血浆500 mL。

2.产妇失血1500 mL，输注冷沉淀20 U、血浆1000 mL、红细胞4 U。

3.产妇失血2000 mL，输注冷沉淀24 U，必要时重复输注一次；输注血浆1200 mL，红细胞6 U。

4.失血3000 mL，输注冷沉淀24 U，必要时重复输注2～3 次，血浆1500 mL、血小板1 个治疗量、红细胞10～12 U，还要适当补充蛋白质。

5.紧急情况下血小板输注是不管血型的，只要有就尽快输上去。

6.产妇分娩前与分娩后相比，收缩压有下降趋势，哪怕只有5 mmHg，说明失血量＞1000 mL，因为分娩时产妇的血容量会增加1000～1500 mL，失血1000 mL 以内血压是没有变化的，失血超过1000 mL。血压就会逐渐下降，失血＞2000 mL 就是休克血压。

【病例186】孕产妇不规则抗体有关问题的讨论

【简要病史及疑问】

孕产妇不规则抗体检测结果多长时间有效？

【病例解析】

没有输血或妊娠史患者，不规则抗体筛查结果有效期为6 个月；怀孕妇女的不规则抗体筛查结果为7 天；曾输血患者：

1.3～14 天内曾输血，输血前24 小时内必须做不规则抗体筛查。

2.15～28 天内曾输血，输血前72 小时内必须做不规则抗体筛查。

3.29 天～1 个月内曾输血，输血前一周内必须做不规则抗体筛查。

妊娠12周开始筛查，阴性者妊娠20周再筛查一次，如果还是阴性，分娩时还做一次抗筛；妊娠12周不规则抗体筛查阳性的按规范流程管理，一般是产科、输血科加强沟通，联合治疗和管理；孕妇免疫状态极为复杂，为保障婴儿安全，不主张给孕妇输血；孕妇严重贫血需要多学科评估，确定能否继续妊娠。

【病例187】冷沉淀里面有没有Ⅺ因子的讨论

【简要病史及疑问】

一个缺Ⅺ因子的孕妇，Ⅺ制剂当地没有，为什么不选用冷沉淀？

【病例解析】

冷沉淀里面没有Ⅺ因子，孕妇血是高凝状态，血容量偏高，有时可达150％。Ⅺ因子需要的量不多，而且半衰期长，不易衰减。Ⅺ因子缺乏的普通患者做骨科或其他手术还是需要特别小心的，有大出血的风险。冷沉淀是用FFP 在4 ℃下缓慢解冻10～24 小时制备的，它像一种不溶解的沉淀物，用离心机分离。冷沉淀含有大量FⅧ（3～5 U/mL）、vWF、纤维蛋白原及FⅧ，但不含Ⅸ和Ⅺ。由于担心冷沉淀的安全性和质量，不建议用于治疗先天性出血疾病，最好只用于不具备凝血因子浓缩物的场合。

【病例188】产妇低FIB的输血讨论

【简要病史及疑问】

产妇，妊娠早期纤维蛋白原很低，其他指标正常，之前第二胎是某院分娩，纤维蛋白原也是很低，当时用了强效缩宫素，没有大出血。她的姐姐也有纤维蛋白原降低，目前妊娠37周，该如何处理？

【病例解析】

不用多做处理，分娩时多备冷沉淀。

【病例189】关于实体瘤患者输血小板的讨论

【简要病史及疑问】

肺癌患者，化疗后血小板9×109/L，目前没有出血，有必要输血小板吗？一般实体瘤低到多少，需要输血小板？或是没有出血可以一直观察？

【病例解析】

白血病患者需要输血小板，实体瘤的患者还可以观察一下。实体瘤患者如果没有发热和感染，＜5×109/L 才进行预防性输注。最新指南，脓毒血症患者的预防性血小板输注都是＜5×109/L。总之一个原则：治疗性血小板输注（止血）要非常积极，异型输注都可以；预防性血小板输注要谨慎，还要求最大限度的抗原抗体匹配。血小板最容易发生输注无效。平时输太多，关键时就不会起作用。

【病例190】血浆和冷沉淀的相关问题讨论

【简要病史及疑问】

血浆和冷沉淀复溶后多久可以输？怎么输最有效？

【病例解析】

冷沉淀溶解后立即输注，不能保存。24 小时以后Ⅷ活性降低，是浓缩凝血因子制品，衰减快，必须立即输注。

血浆溶解以后在4 ℃冰箱保存5 天，是美国AABB 标准，这个咱们可以用国际标准（中国教材标准是24 小时），血浆主要用于扩容，恢复内环境稳定，还含有一些凝血因子，补充生理性抗凝物质，4 ℃冰箱保存5 天的血浆可以满足这些要求。

肾病综合征患儿在补充白蛋白的同时可以输适量血浆，血浆是天然胶体，现在的人工胶体毒副作用太多，但不可以输太多血浆，血浆中的水分高达90％，还含有大量抗凝剂和腺嘌呤，加重肝脏负担，肝脏和肾脏是相辅相承的。

不仅仅是冷沉淀，还有白蛋白、丙种球蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、蛋白C、蛋白S、抗凝酶Ⅲ、Ⅷ因子、Ⅶ因子等视病情进行针对性输注。

【病例191】青春期功能失调性子宫出血的输血讨论

【简要病史及疑问】

患者，女，18岁。出血1周，Hb从92 g/L降至67 g/L。该患者一直出血，这种情况该如何输血？

【病例解析】

功血的女孩可以输一袋血小板，有的女孩是先天性血小板无力症，初潮时输一袋血小板就够了。

【病例192】B3 亚型输血原则的讨论

【简要病史及疑问】

B3 亚型输血原则是什么？

【病例解析】

B3 亚型输血原则：如果反定型，没有抗B，就输B 型。如果反定型有抗B，就输O 型（O 型抗H 比B 型更强），类孟买B 型是有抗H 的，B3 不一定有。

【病例193】关于供血者抗筛阳性单采血小板输注的讨论

【简要病史及疑问】

单采血小板，供血者抗筛阳性，可以输吗？

【病例解析】

次侧交叉配血，没有凝集就可以输，国际上并没有要求供血小板的供血者做红细胞抗筛，如果供血小板的供血者血小板抗筛阳性，也可以经过血小板交叉配血，阴性结果也可以输注，总之，一切遵循配合性原则。

【病例194】如何正确书写输血病历的讨论

【简要病史及疑问】

如何正确书写输血病历？

【病例解析】

输血病历主要包括：输血前评估记录、输血记录、输血后疗效评估记录3部分。输血病例模式如下：

输血前评估记录

2017年6 月26 日8 ∶20

患者自发性青紫1 天余伴牙龈出血。体格检查：牙龈渗血，四肢散发出瘀斑，血常规血小板8×109/L，凝血功能正常。拟输注机采血小板1 个治疗量，已签署输血治疗知情同意书，输血前检查已完成：丙型肝炎病毒抗体（阴性），梅毒螺旋体抗体（阴性），人类免疫缺陷病毒抗体（阴性），乙型肝炎表面抗原（阴性），不规则抗体筛查（阴性）。

医师签名

输血记录

2017年6 月26 日12 ∶30

输血前输血记录单已严格查对，于2017年6 月26 日10 ∶30 开始输注机采血小板1 个治疗量，11 ∶00 输注完毕，血袋编号：0191217001124。输血过程中及输血后患者无畏寒、发热、皮疹、恶心、呕吐、腰背部疼痛、血红蛋白尿等不良反应。

医师签名

输血后疗效评估记录

2017年6 月26 日23 ∶00

输注血小板后患者牙龈出血停止，无散发瘀斑。复查血常规后血小板30×109/L有所上升，可确认为输注血液有效。

医师签名

备注：输血记录应在血制品输注完毕后由值班医师及时完成。疗效评估在24 小时内完成。

【病例195】关于卵巢癌晚期并DIC 患者输血小板的讨论

【简要病史及疑问】

患者，女，68岁，卵巢癌晚期并DIC 患者。临床医师要求输注血小板，血型为B 型Rh 阳性，但抗筛阳性，交叉配血主次侧都出现阳性凝集！血小板29×109/L，D-二聚体32.86 mg/L（正常范围0～0.6 mg/L）能输注血小板吗？

【病例解析】

抗筛阳性是针对RBC 的抗原，和PLT 关系不大，但实体瘤患者D-二聚体那么高，高度怀疑血栓形成，输血小板会加重病情，血小板有止血功能，没有出血就不输血小板，这个患者可以输些血浆，每天200 mL，连续3～5 天。

【病例196】肝硬化患者血小板低的输血

【简要病史及疑问】

患者，男，42岁，于2019年10 月29 日23 ∶36 入院。

患者口述：于当日13 ∶00 左右无明显诱因出现腹部不适，继而呕血数次，量多不详，大便次数较多，未见便血，患者嗜酒如命，1 天500 mL 白酒，有 “肝硬化腹水、消化道出血”既往史。检验：心电图示窦性心动过速，偶发室性早搏。血糖7.0 mmol/L，尿酸606 μmol/L，CK 65 U/L，LDH 589 U/L，α-羟丁酸脱氢酶296 U/L，PT 23 秒，FIB 1.22 g/L，D-二聚体1.77 mg/L，INR 2.08，乙肝阴性，甲胎蛋白、癌胚抗原正常。

入院血常规示Hb 29 g/L，PLT 32×109/L，输去白悬浮红细胞3.5 U，血浆300 mL后，30日早晨复查Hb 46 g/L，PLT 16×109/L，30日上午输红细胞2.0 U，新鲜血浆200 mL，30 日下午血常规示Hb 64 g/L，PLT 28×109/L，31 日上午血常规示Hb 63 g/L，PLT 26×109/L。

用药：奥曲肽50μg/h持续泵入，谷胱甘肽、异甘草酸镁护肝，奥美拉唑护胃，白蛋白纠正低蛋白血症，磷酸肌酸钠营养心肌，氨甲环酸止血。目前患者体征稳定，无明显出血现象，有解大便，但患者忘记留便检查。输血科建议医师暂不用输冷沉淀和血小板，是否正确？

【病例解析】

处理是正确的，出血停止了就不用输血，血小板低是出血消耗丢失，还有脾功能亢进因素，脾功能亢进的患者血小板功能很强，最重要是戒酒。

【病例197】关于宫内输血的讨论

【简要病史及疑问】

胎儿22周、Hb 34 g/L，不考虑其他因素，做宫内输血这个Hb 数值有风险吗？该孕妇及胎儿的Rh 表型均为CCDee，还需要考虑检测哪些血型？

【病例解析】

胎儿Hb 这么低，当然很危险，胎母输血综合征，缓解胎儿贫血最重要，血型不是最主要的问题，输O 型红细胞和AB 型血浆，红细胞需要辐照，如果胎儿有水肿，说明胎儿已经发生心力衰竭，需要宫内换血。

【病例198】获得性血友病误诊病例的讨论

【简要病史及疑问】

患者，男，67岁。因外伤后左腰痛45 天，左侧肢体活动障碍20 余天，便血18 天，于2019年9 月17 日入某医院。目前诊断：脑梗死（右侧顶枕叶）；获得性血友病A 型；下消化道出血；左腰部血肿；发热查因；糖尿病。拟请血液科、神经内科、消化科、输血科、院感科、内分泌科会诊，此患者考虑获得性血友病，有消化道出血，内源性凝血途径APTT 延长，凝血因子活性测定Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ均下降，血栓弹力图结果示：高凝状态。这个患者8 月19日因外伤后左腰痛，发现左腰血肿，Ⅷ活性0.12％，并高滴度Ⅷ抗体，诊断为获得性血友病A。在某医院因诊断为血友病大量输注凝血酶原复合物、冷沉淀、基因重组Ⅶ因子，2 天后患者嘴角㖞斜，3 天后偏瘫，诊断为脑梗死。

患者8 月份因腹膜后血肿于某医院住院，检查发现血友病，用了很多凝血酶原复合物，冷沉淀之后出现脑梗。查看患者无明显出血点，瘀斑，抽血后易止血。B 超显示全身多处血肿，8 月发现脑梗死，无新发脑梗症状。肝功能还可以，用了Ⅷ因子，血浆都没有明显改善，现在患者是又有出血导致血色素每天轻度下降，又有脑梗死，而且无法明确继发性血友病的病因。

【病例解析】

如果是血友病，全身上下会有多处瘀斑，Ⅷ活性这么低，他活不到这个岁数。实际上患者的身上干干净净的，就是局部外伤的血肿，没必要用那么强烈的凝血因子制品。

消化道出血可能是应激所致，有脑梗死输止血性血液制品需特别谨慎，老年男性继发性血友病、纤溶亢进，高度怀疑实体瘤，输血浆相对安全。

【病例199】血小板减少病例分析

【简要病史及疑问】

患者，男，32岁。因 “咳嗽4 天”于2019年9 月1 日入院。4 天前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性串咳，干咳无痰，伴活动后胸闷、气促，夜间不能平卧休息，无畏寒、发热，无胸痛、心悸，无鼻塞、流涕，无咯血、咳粉红色泡沫痰等不适，既往体健。无“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，无输血史。行胸部CT 提示：①双肺感染，双侧胸腔少许积液。②右肺多发小结节。③胸椎退行性病变。患者因咳嗽收治呼吸内科，入院常规检查发现肾功能异常，转入肾内科，9 月6 日做肾穿刺，因肾周血肿、尿毒症、心肺衰竭、重症肺炎于9月17日转入ICU抢救治疗。相关检查：D-二聚体＞4 μg/mL、B型钠尿肽2495.64 pg/mL；Cr 1055.30μmol/L、BUN 33.74 mmol/L，总蛋白48.20 g/L，白蛋白26.70 g/L，超敏C 反应蛋白15.40 mg/dL，Ret 0.012，镜下未见异常破碎红细胞，铁蛋白638.5 ng/mL，LDH 1115 U/L，Hb 69 g/L。9 月24 日至9 月26 日PLT 从122×109/L 降至15×109/L。于9月11 至28 日期间输FFP 7500 mL、RBC 31 U、PLT 2 个、Cryo 10 U。这个患者血小板25～26 日期间突然急剧下降，先后输了两个治疗量的血小板，但是仍然是个位数，目前凝血功能结果是正常的，患者没有用过肝素，一直用的枸橼酸盐抗凝剂，包括置管封管。不明白是什么凶险因素对血小板的破坏这么强烈和彻底？临床医师强烈要求补充血小板，但是输血科担心危险因素不排除，越输越糟糕。请问下一步该如何输血？

【病例解析】

D-二聚体是纤溶指标之一，做介入会将加重病情，血浆置换是重中之重，感染、尿毒症，血小板都不可能是个位数。血小板如此低下，除了血液系统疾病，就是血栓性疾病。

如果不是大出血的患者，不能输红细胞，输血可以救命，也可以致命。Goodpasture综合征也不能排除，治疗这个病还是血浆置换最佳。