【病例47】镇静催眠药中毒
【简要病史】
患者有二十多年的胃溃疡病史，服镇静催眠药中毒，引起胃穿孔，做了修补术，并发感染，现在昏迷不醒。镇静催眠药中毒后并发感染性休克，红系、粒系、血小板三系呈进行性下降，APTT 升高、D-二聚体升高。检查结果如下：WBC 3.38×109/L，Hb 68 g/L，PLT 36×109/L，N 0.62，L 0.38，CRP 182 mg/L。凝血功能检查：PT 20.9 秒、INR 1.74，APTT 119 秒，FIB2.75 g/L；ALT 137 U/L，AST 518 U/L，CK 1095 U/L，LDH 589 U/L，Mb 302 ng/mL。
【输血疑问】
先输12 U 冷沉淀，再输红细胞，可以吗？
【病例解析】
患者的心脏、肝脏严重受损，PT 延长，INR 升高，说明存在外源性凝血功能异常，这是由于胃穿孔禁食造成的，没有摄入维生素，尽快恢复肠道营养，其他的抗感染、对症支持治疗。每天输8 袋冷沉淀连续3 天，血浆300 mL，静脉注射维生素40 mg，每天1 次，输凝血酶原复合物300 U（给药次数和剂量根据凝血功能调整），补充生理性抗凝物质，尽快恢复肠道营养，暂时不要用红细胞。
【相关知识链接】
（一）镇静催眠药中毒的简介
镇静催眠药的作用为镇静、抗惊厥以及松弛横纹肌，一次性大量服用镇静催眠药，中毒患者机体处在应激状态，患者脑组织β-内啡肽释放量逐渐增加，让中枢神经得到抑制，从而诱发心跳暂停、呼吸暂停、血压降低等现象。导致呼吸抑制或呼吸障碍，从而导致患者死亡。镇静催眠药中毒在急诊内科疾病中具有较高的发生率，起病急且病情严重，若未得到及时的急诊治疗，患者的生命安全会受到极大的威胁，即使存活下来预后效果也较差。
（二）镇静催眠药中毒的治疗
一般的镇静催眠药中毒，临床可采用常规急诊治疗方法，如洗胃、导泻可清除消化道内未被吸收的毒物，减轻中毒症状可促使临床症状得到缓解。建议洗胃的原则为愈早愈好，一般建议在服毒后1 小时内洗胃，但对某些毒物或有胃排空障碍的中毒患者也可延长至4～6 小时；对无特效解毒治疗的急性重度中毒，如患者就诊时即已超过6 小时，酌情仍可考虑洗胃。当中毒时间较长，毒素进入血液中时，常规急诊治疗的效果不理想，会最终导致脏器衰竭及死亡。针对这类患者，主要是降低患者的药物浓度，让其临床症状得到缓解。急性重症镇静催眠药中毒患者因为毒物会抑制患者咳嗽、吞咽反射，从而诱发其出现胃内容物反流、误吸等现象，严重情况下出现肺部感染。重症镇静催眠药中毒患者可采用血液灌流的方法。血液灌流（Hemoperfusion，HP）能够让患者快速苏醒，让其吞咽和排痰功能得到恢复，避免使用机械通气或者插管治疗，降低各种并发症的发生。血液灌流是血液流经装有固相吸附剂（活性炭或树脂）的灌流柱，通过吸附作用清除外源性药物或毒物，达到净化血液目的。主要用于高蛋白结合率、高脂溶性、大中相对分子质量的毒物。经相关研究证实，树脂灌流器对蛋白结合和脂溶性分子清除较好，其对巴比妥、三环类抗抑郁等多种药物中毒具有良好的治疗作用。HP 不能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，并可引起血小板、白细胞、凝血因子、葡萄糖、二价阳离子等减少，应予监测并及时补充。
血液灌流是血液净化的方法之一。血液净化是指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，清除某些致病物或毒物，达到治疗目的的一种医疗技术，常用方法有血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换。血液净化适应证：①毒（药）物或其代谢产物能被血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换排出体外者。②中毒剂量大，毒（药）物毒性强。③摄入未知成分和数量的药物或毒物，病情迅速进展，危及生命。④中毒后合并内环境紊乱或急性肾功能障碍或多个器官功能不全或衰竭。⑤毒物进入体内有延迟效应，较长时间滞留体内引起损伤。相对禁忌证：①严重心功能不全者。②严重贫血或出血者。③高血压患者收缩压＞220 mmHg。④血管活性药难以纠正的严重休克。
此外，因安眠药会使患者脑组织β-内啡肽释放量增加，而纳洛酮为结构类似吗啡的特异性阿片类受体拮抗药，通过竞争性结合阿片类受体，可抑制β-内啡肽类水平，增加呼吸中枢的敏感性，从而有效解除呼吸抑制。纳洛酮联合血液灌流技术应用，在改善其呼吸状况方面更有优势，可有效减少患者的昏迷，更适合药物中毒患者的抢救。
【参考文献】
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［2］白娟.血液灌流和纳洛酮对安眠药中毒的抢救效果分析［M］.河北医药，2017，39（1）：66-68.
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