【病例46】慢性肾功能不全合并感染性休克
【简要病史】
一个慢性肾功能不全的患者，有肝硬化。开始有消化道出血，血红蛋白持续下降，现在WBC5.38×109/L、Hb 48 g/L，N 0.92，L 0.08，大便隐血实验正常，患者直接抗体实验弱阳性，交叉合血主侧盐水法、抗人球法均阴性，次测有微弱凝集。实验室数据：降钙素原正常；肾功能：Cr 496 μmol/L、BUN 20.7 mmol/L，凝血四项正常，FDP 40.29 mg/L，D-二聚体17.63 mg/L，铁蛋白558.89 nmol/L。
【输血疑问】
医师考虑血红蛋白下降，是否应该输血？
【病例解析】
肾衰竭患者直抗阳性很常见，主侧没问题就可以输红细胞，铁蛋白增高如果是合并感染性溶血，输血效果会不好。
这个患者已经没有能力升高白细胞，他的中性粒细胞升高，D-二聚体升高，纤溶亢进，不能排除弥散性血管内凝血（DIC），输红细胞之前给一点小剂量低分子肝素，同时输12 U 冷沉淀，之后再输红细胞。
冷沉淀不仅仅用来补充纤维蛋白原的，感染性休克消耗内源性凝血因子，也需要补充冷沉淀，用肝素的目的是遏制凝血因子进一步消耗。冷沉淀还具有协同抗感染、稳定溶酶体膜、保护红细胞和血小板的作用。一支肝素注入250 mL 盐水里，每分钟10 滴左右维持，只有在输冷沉淀的时候用，否则红细胞一输进去就没有了，溶血还会使病情加重。感染性休克输血前常规用8～10 袋冷沉淀，主要目的是遏制DIC，补充内源性凝血因子，保护红细胞，协同抗感染。
【相关知识链接】
慢性肾功能不全（chronic renal fallure，CRF）是指各种病因引起的肾脏进行性损害，肾小球滤过率下降，伴有相关代谢产物积聚，水和电解质、酸碱平衡紊乱及临床症状的一组综合征。临床主要表现为贫血、出血倾向、厌食、尿少、水肿、血压增高，甚至嗜睡、昏迷等心血管系统、呼吸系统、神经系统、血液系统受累的相应症状。
（一）CRF 病因和发病机制
1.肾脏分泌EPO 减少 此为肾病性贫血的最主要原因。
2.红系造血受抑 潴留的尿毒素抑制红细胞生成。
3.红细胞寿命缩短 尿毒素损伤红细胞膜，影响细胞代谢。
4.造血原料的缺乏 由于长期摄入缺乏，消化道功能障碍会造成缺铁、叶酸缺乏和蛋白质不足。
5.各种失血 各种出血、血液透析及抽血检查而致慢性失血。
（二）肾功能不全患者的输血
肾性贫血治疗主要是改善肾功能、减少血液中的毒素、补充外源性的EPO。通常当血红蛋白水平≤60 g/L 才考虑给予红细胞输注，伴有心肌缺血、脑组织缺血、心功能不全等其他表现时应根据具体情况调整输血方案。对将来可能进行肾移植的患者，所输的血液成分还应进行白细胞去除，减少HLA同种免疫机会，降低将来移植和输血配型的困难。应用rhEPO 治疗时，若伴有叶酸、维生素B12缺乏，可口服叶酸和/或维生素B12治疗。
肾功能不全患者直抗阳性并不是输血禁忌，要分析引起直抗阳性的原因，肾病患者输白蛋白，包括利尿药的使用，这些都会造成直抗阳性，这些直抗阳性都是非溶血性的，不会造成红细胞破坏。有一些文献报道尿毒症的这种直抗阳性放散出来几乎都是放散阴性，非特异性的，属于非特异性的蛋白黏附，这种蛋白的黏附造成直抗阳性，对输血没有影响，所以要区分直抗阳性是因为输血产生同种抗体造成的还是非特异性的蛋白黏附。本例患者直抗阳性，抗筛是阴性，若放散后抗筛阴性证明不是同种抗体引起，应该不是输血禁忌。
【参考文献】
［1］刘景汉，李志强，王海林.临床单病种输血［M］.北京：人民卫生出版社.2017.
［2］周剑峰，孙汉英，张义成.血液病治疗指南［M］.北京：科学出版社，2013.
［3］胡丽华.临床输血学检验［M］.北京：中国医药科技出版社，2015.