【病例78】胰十二指肠手术
【简要病史】
患者，男，46岁，血型O 型Rh 阴性。因腹部不适到医院就诊，临床诊断为十二指肠占位和重度贫血，既往无输血史。体格检查：患者重度贫血貌，皮肤黏膜苍白，无瘀斑瘀点，腹部可触及包块。近几日解黑色大便，早上起床发生晕厥。请输血科会诊，确定输血方案。检查结果及对比：初查Hb 72 g/L，复查Hb 68 g/L，术前Hb 40 g/L，WBC 15.1×109/L，PLT 221×109/L，Hct 22.8％，TP48.4 g/L，ALB29.3 g/L，MCV60.2 fL，MCH 25.2 pg，MCHC 314 g/L。
【输血疑问】
这种情况可以手术吗？
【病例解析】
患者起初Hb 有68 g/L，3 天内从68 g/L 降至40 g/L，还在继续出血，患者非常危险。临床医师要求把Hb 提到70 g/L，然后做胰十二指肠手术，这是普外科大手术，患者情况不好，建议尽快做手术，中午开始手术，晚上11 ∶00 完成手术，Hb 40 g/L 就做了手术，但给患者做了充分准备，备了几袋阴性红细胞。
患者年轻，脏器功能好，骨代偿活跃，加上外科医师的技术，以病理诊断结果看，是一个实体瘤，如果手术能做下来，一般出血量不会很多。
患者体重75 kg，如果输到70 g/L，至少需要8 U阴性红细胞，这还是在不出血的情况下才有这样的输血效果，一般情况没那么多血，而且患者给我们的机会也不多，时间不等人。
【患者转归】
患者成功手术，康复出院。
【相关知识点链接】
1.《临床输血技术规范》明确要求，外科手术红细胞输注指征为：①Hb＜70 g/L。②Hb 70～100 g/L，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。
2.大部分消化道肿瘤的患者术前伴有营养性贫血（缺铁和/或叶酸、维生素B12缺乏）或慢性感染性贫血，或肿瘤体破裂、压迫引起的出血；明确诊断后常需手术治疗，而输血是必不可少的辅助治疗。术前失血耐受性评估应根据患者年龄、性别、体重、营养状况以及各脏器功能情况而定。术前备血还要根据肿瘤的位置来充分评估，一般认为空腔脏器（胃肠道、胆囊和胆管）肿瘤备红细胞2 U，术中是否输血应根据对患者整体情况的估计和进行性出血的严重程度而定。同时也要注意到，肿瘤外科中临床输血有关的不良后果，除了有免疫抑制、术后感染、肿瘤复发的风险外还有移植物抗宿主病、血源性传播疾病、溶血反应、发热反应、超敏反应、中毒反应、体温过低、空气栓塞、输血后紫癜、微聚物栓塞和成人呼吸窘迫综合征等，这些都不同程度影响肿瘤患者的手术效果、生存质量及预后。临床输血研究结果显示，同种异体输血显著增加了外科患者细菌感染的风险。近年来血液保护技术在外科领域得到了充分的应用与发展。如术前纠正贫血、纠正凝血功能障碍、手术技巧、微创技术、适当使用止血药等手段的应用，极大地降低了异体输血的风险。
3.术中输血治疗 传统的输血指征为Hb＜100 g/L，但大量研究证明低于此浓度手术仍是安全的。对因宗教信仰而拒绝输血的择期手术患者的研究发现，只有当Hb降低至40 g/L以下时，活动性出血才表现为独立的生存预测指标。当Hb降低至30 g/L以下时，低Hb 才成为独立的死亡预测指标。但应注意，活动性出血时Hb 可能会出现假象增高，原因是失血后血液浓缩，血管内外液尚未达到平衡状态的缘故。因此，术中用动脉血的Hb 作为输血指征可能存在误差。
4.此患者如果发生术中大出血，在库存没有Rh 阴性血的情况下，为了抢救生命，还得采用配合性输注策略，但必须做好谈话签字。我国《临床输血技术规范》第十条规定：对于RhD 阴性和其他稀有血型患者应采用自体输血、同型输血或配合性输血。第十五条规定：常规检查患者RhD 血型（急诊抢救患者紧急输血时RhD 检查可除外）。所谓 “配合性输血”是指供、受者RhD 配血相合，而不是供、受者血型完全相同，但供、受者配血相合只证明受者体内没有针对供者红细胞的血型抗体，这种情况下不会发生急性溶血性输血反应，但受者有可能被供者免疫。配合性输血是紧急情况下抢救患者生命的重要措施之一，也是符合《临床输血技术规范》相关规定的。配合性的输血只能“应急”不宜变成 “常规”，而且一定要征得患者或其亲属同意。
【参考文献】
［1］刘景汉，李志强，王海林.临床单病种输血［M］.北京：人民卫生出版社，2017.
［2］陈会友，陈小伍，于新发.简明输血治疗［M］.北京：科学出版社，2012.
［3］刘业，唐晓峰，李新星.临床输血与肿瘤外科治疗［J］.中国现代普通外科进展，2016，19（12）：1001-1003.
［4］韩艳秋.Rh 阴性血型患者输血相关问题探讨［J］.国际输血及血液学杂志，2016，39（5）：369-373.
［5］中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范［Z］.2006.