【病例19】多脏器功能不全合并DIC 患者的输血治疗
【简要病史】
患者，男，42岁。因咳嗽、发热10 天，呼吸困难5 天入院。入院时体格检查：T 40 ℃，BP 60/40 mmHg，R 40 次/min。全身皮肤散在出血点、瘀斑，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干湿性啰音，皮肤巩膜中度黄染，实验室检查结果：Hb 64 g/L，PLT 55×109/L，DBil 90.8 μmol/L，Cr 417 μmol/L，PT 40秒，APTT 80 秒，FIB 0.8 g/L，FDP 80 mg/L，临床诊断重症肺炎，呼吸衰竭，肝功能不全，肾功能不全，弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。
【输血疑问】
DIC 患者如何输血？
【病例解析】
患者除了多脏器衰竭外，血液方面主要是弥散性血管内凝血，目前虽有出血倾向，但是PLT＞50×109/L，根据DIC 治疗指南，暂无紧急血小板输注指征，且单纯输注血小板，可能会加重凝血过程，加重DIC 发生。患者凝血功能明显异常，以输注FFP 和冷沉淀为主，FFP 所含膜磷脂等促凝因子成分少，有效凝血因子成分多，冷沉淀不光含有凝血因子，还含有纤维蛋白原且容量少，能充当间质，黏附细胞，促进组织修复加强抗感染作用。
具体措施：输注冷沉淀16 U、FFP 300 mL，共3 天。该患者临床特点是多脏器功能衰竭合并DIC，病情凶险，除了原发病的治疗外，DIC 的处理也直接影响患者预后。需要根据患者临床表现，DIC 分期来调整血浆、血小板用量，如在DIC 早期，凝血因子和血小板输注需要配合肝素应用，以避免加重DIC 进程。
【相关知识链接】
DIC 是以血管内凝血系统激活，导致血管内纤维蛋白沉着为特征，伴发继发性纤溶或纤溶受抑的综合征；它是多种严重疾病的一个中间病理环节，临床上常表现为严重的出血、器官功能障碍、微血管栓塞、微血管病性溶血性贫血及原发病的临床表现。DIC 不是一个单独的疾病，而是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性出血综合征，若不及早诊断和治疗，病死率极高。
治疗DIC 首先要控制诱发DIC 病理反应的原发病，控制出血和血栓是DIC 治疗的重点。采取正确的治疗方案不但可以提高存活率，而且可以预防器官缺血性损伤。由于DIC 凝血系统激活，广泛的血管内凝血使大量血小板和凝血因子被消耗，导致严重出血或血管内溶血引起的贫血，因此必须补充相应的血液成分。一般在DIC 低凝状态时应在病因治疗和抗凝治疗的基础上及时补充被消耗的血小板及凝血因子，使其恢复或接近正常的止血水平。
【输血注意事项】
1.若在DIC 高凝期补充大量新鲜冰冻血浆和/或冷沉淀和/或血小板制剂会加重微血管内凝血，应尽量避免输血。然而，临床上病理分期常不明确，故应在肝素充分抗凝基础上补充凝血因子和血小板，其止血效果更佳。
2.抗凝治疗是终止病理性凝血过程、减轻器官损伤、重建凝血-抗凝平衡的重要措施。目前倾向小剂量使用肝素。
3.DIC 时抗凝血酶Ⅲ活性若低于70％，肝素抗凝效果降低；若低于30％，肝素失去抗凝作用。因此使用肝素的同时应用抗凝血酶Ⅲ，对终止病理性凝血过程更有效。
【参考文献】
［1］刘景汉，汪德清.临床输血学［M］.北京：人民卫生出版社，2011.
［2］刘景汉，李志强，王海林.临床单病种输血［M］.北京：人民卫生出版社，2017.
［3］方奎明，陈宏伟.输血医学界的好医师——中南大学湘雅医院输血科李碧娟教授访谈录［M］.北京：团结出版社，2018.