【病例111】关于孕妇（妊娠晚期）的输血
【简要病史】
患者，女，25岁，G1P0，孕32+6周。既往牙龈有刷牙出血、下肢用力碰触后有瘀斑形成，无其他特殊不适。妊娠早期发现血小板减低至41×109/L，在某市第一人民医院予脾氨泰治疗后无明显好转。2019年3 月发现轻度贫血，予右旋糖酐铁片补铁治疗无效，查贫血原因发现维生素B12 缺乏，予口服维生素B12治疗效果欠佳。2019年6 月12 日因Hb 75 g/L、MCV、MCHC 均升高，PLT15×109/L入住某市中心医院，予叶酸10mg口服，每天3次，维生素B12：500 mg 肌内注射、每天1 次，补充造血原料。输注血小板3 治疗量、红细胞3.5 U、白蛋白10 g、丙种球蛋白22.5 g，每天1 次，连续5天治疗。近6 天咳嗽，无发热，予美洛西林抗感染治疗2 天。2019年6 月26 日下午突然出现胸闷、气促、夜间不能平卧，入住某医院。入院后胎动明显减少，平卧时感胸闷、气促不适，咳嗽、咳痰、无腹痛及阴道流水等不适，无恶心、呕吐等不适，精神欠佳。体格检查：体温36.5 ℃，脉搏109 次/min，呼吸20次/min，血压165/110 mmHg。贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。心电监护贴膜处有少许瘀斑，双下肢水肿（++）。专科检查：腹部膨隆如妊娠30周，宫高28 cm，腹围86 cm，未扪及宫缩，未入盆。实验室检查：患者血型为B 型RhD 阳性，不规则抗体筛查阴性。RBC 1.9×1012/L，Hb 76.0 g/L，PLT 11×109/L，血细胞比容22.3％，嗜酸粒细胞百分比0.1％，单核细胞百分比10.8％，平均红细胞体积117.41 fL，平均血红蛋白含量40.0 pg，红细胞体积分布宽度26.1％，血小板抗体阳性。尿酸6124 μmol/L，超敏C反应蛋白19.06 mg/L，乳酸脱氢酶459.0 U/L；血浆纤维蛋白（原）降解产物7.8 mg/L，D-二聚体0.56 mg/L，血浆抗凝血酶Ⅲ抗原131.0 mg/L，血浆抗凝血酶Ⅲ活性61.8％，血浆蛋白C（plasma protein C，PC）活性63.4％ ；NT-proBNP 3111.0 pg/mL；尿隐血（+++）（300个/μL），尿蛋白质（+++）（5.0 g/L）；B 型钠尿肽3111p g/L。骨髓增生明显活跃，粒、红系均明显活跃，巨核细胞分布大致正常，有成熟受阻现象。
【输血疑问】
该如何输血治疗？
【病例解析】
孕妇，25岁。妊娠晚期Hb 63 g/L，血小板17×109/L，没有缺氧症状，也没有出血倾向，从6 月12 日至6 月27 日住在某地区级医院血液科，输了不少血。妊娠期血液输注需要格外慎重！这个孕妇，输了3 袋血小板，2 袋红细胞，输得孕妇血压升高，水肿严重，心脏功能障碍不能平卧，胎儿都不怎么动，孕妇强烈要求转院，32周不到就要剖宫产。本周一输的最后一袋红细胞，此孕妇周二就不能平卧。患者纤溶亢进，抗凝物质低下，怀疑有抗磷脂综合征，血小板减少考虑为血液系统疾病所致可能性大。尽快完善抗磷脂抗体、丈夫ABO 血型及Rh 血型全套检测。患者为大细胞高色素性贫血，建议补充叶酸、维生素B12、铁剂等造血原料。
因胎心监护不理想，尽快根据情况行剖宫产术，术中可输注少量血浆，暂不建议输注红细胞及血小板，如出血量大，可适当输注。
剖宫产时，孕妇纤溶亢进，根本没有出血倾向，预估术中不会出太多血，建议尽量不输红细胞和血小板，可以适当输200～300 mL 血浆，当时没有B型，血小板抗体还阳性，胎儿娩出，输血疗效大为提高，母女平安，临床医师也提出疑问，如果晚上急诊手术没有B 型血小板怎么办？在此种情况下，建议有什么型血小板就输什么型血小板。
宝宝1360 g就被迫出来，这种早产儿住新生儿科，要模拟母体环境，花费很高，预估术中不会怎么出血，果然只出血400 mL，在很多情况下，孕妇的血常规和凝血功能异常，这是胎儿造成的，胎儿娩出就可以了，不要过多干预，干预也没有用，还经常是弄巧成拙。输血可以救命，也可以致命，望引以为戒，牢牢把关。
【患者转归】
只输注血浆400 mL、血小板1 个治疗量。手术成功，术后状态良好，血小板已升至70×109/L，血红蛋白76 g/L。
【相关知识链接】
妊娠晚期血小板减少常见于：①机体血容量增加，导致机体血小板稀释性减少。②机体呈高凝状态，会反馈性的抑制血小板的释放，导致血小板计数减少。③因母婴血型不合，胎母血液交换增多，可发生免疫性血小板减少。④孕妇脾功能亢进，导致血小板减少。
关于孕妇输血，妊娠早期输血肯定有效，但对妊娠早期就需要输血的患者需要谨慎评估，决定能否继续妊娠。妊娠中期（12～28周）可以谨慎输血，最好是不输血，妊娠晚期（＞28周）最好是杜绝输血！妊娠晚期，孕妇肝脾功能亢进，输血无效；妊娠晚期血容量增加1000～1500 mL，输血会诱发心力衰竭。