【病例85】凝血因子ⅩⅢ缺乏肛瘘患者术后反复出血
【简要病史】
患者，男，20岁。肛瘘，手术后反复出血，现又出血休克，凝血功能正常，经实验室回报结果确定是凝血因子ⅩⅢ缺乏。
【输血疑问】
凝血因子ⅩⅢ缺乏该如何输血？
【病例解析】
可以先输冷沉淀24 U，血小板1 个治疗量，冷沉淀是含有ⅩⅢ因子的，如果有效，可以反复输，如果输血无效，说明出血量大，应该考虑手术本身的问题，是不是有动脉出血性休克。
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凝血因子ⅩⅢ（Coagulation factor ⅩⅢ，FⅩⅢ）又称纤维蛋白稳定因子，是构成稳定的纤维蛋白凝块所必需的凝血因子，其缺乏可能会导致临床上严重的出血表现。FⅩⅢ具有四聚体的分子结构，由2 个A 亚单位和2 个B 亚单位以非共价键结合而成。FⅩⅢ是一种酶原，活化的FⅩⅢ（FⅩⅢa）主要作用于纤维蛋白单体、α2-纤溶酶抑制物，从而使纤维蛋白凝块更致密而坚固，免于纤溶酶降解，起到正常的止血作用。FⅩⅢ缺乏症分为遗传性FⅩⅢ缺乏症和获得性FⅩⅢ缺乏症2 种。
遗传性凝血因子ⅩⅢ缺乏症会引起软组织挫伤、黏膜出血和致命性颅内出血。发病率约为1/200 万，为常染色体隐性遗传，男女均可患病，男略多于女，往往有近亲婚配史。纯合子患者血浆中因子ⅩⅢ低于正常人的1％时则发生出血。临床主要特点为延迟性出血，以生后脐带残端出血为多见，其次可见创伤或手术后出血不止，颅内出血较其他凝血因子缺乏症为多见，偶见鼻衄、胃肠道出血、血便、肌肉及关节出血、子宫出血、拔牙后出血延长，曾有报道孕妇因此而反复流产。
获得性ⅩⅢ因子缺乏症由抗F ⅩⅢ的自身抗体引起，产生F ⅩⅢ抑制物，这种自身免疫性疾病通常发生于中老年人，发病年龄较大，无性别差异。产生这种获得性F ⅩⅢ抑制物的患者易发生严重出血，F ⅩⅢ抑制物可以通过防止激活F ⅩⅢ，来干扰F ⅩⅢ的活性、功能或改变纤维蛋白底物的反应性，导致纤维蛋白单体间交联异常，使患者血浆纤维蛋白凝块不稳定，从而出现严重的反复自发性出血，出血部位广泛，常表现为皮肤黏膜瘀斑、软组织及肌肉血肿、内脏出血、术后延迟性出血甚至颅内出血等。获得性ⅩⅢ因子缺乏出血的处理，主要是替代治疗、血浆置换和免疫抑制。目的在于降低抑制物浓度，提高F ⅩⅢ活性，控制出血症状，替代治疗可以输血浆和冷沉淀来补充FⅩⅢ，均可获得止血效果。
凝血因子ⅩⅢ缺乏症造成出血的机制可能为：①损伤部位缺乏稳定的纤维蛋白网，血凝块易溶解破碎，影响止血功能。②损伤部位的纤维蛋白溶解活性往往超过患者纤维蛋白的稳定性影响局部止血堵塞物的作用，同时影响伤口愈合。
诊断可通过实验室检查进行，尿素溶解实验是目前临床上检测F ⅩⅢ缺乏的初筛实验，是一种定性的方法。原理：在钙离子作用下，F ⅩⅢ能使溶解于尿素溶液的可溶性纤维蛋白单体聚合物变为不溶性的纤维蛋白。因此，含FⅩⅢ的血浆钙化凝固后不再溶于尿素溶液中，而缺乏F ⅩⅢ的血浆则聚合物可溶于5 mol/L尿素溶液中。操作：将血凝块溶于5 mol/L尿素溶液或1％单氯醋酸溶液中，观察其溶解时间。其参考值范围为24 小时内纤维蛋白凝块不溶解。临床意义：若纤维蛋白在24 小时内，尤其是2 小时内完全溶解，表示F ⅩⅢ缺乏。重症患者血栓弹力图的检查异常。
【参考文献】
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