【病例145】儿童Evans 综合征
【简要病史】
患儿，男，4岁。急性起病，主因发热伴皮肤出血点2 天入院。患儿于2天前无明显诱因出现发热，热峰38 ℃，无咳嗽，在家自行予物理降温，发热无明显改善，同时出现四肢散在针尖样出血点，左肘部可见瘀斑，无鼻衄，无便血、肉眼血尿。为进一步诊治，转上级医院。既往体健。体格检查：T 37.9 ℃，R 22 次/min，P 90 次/min。神清，精神尚可，四肢可见散在针尖样出血点，左肘部可见瘀斑，咽部略充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音有力，律齐，腹软，未触及明显包块，脾肋下2 cm 可触及，神经系统检查未见明显异常。辅助检查：WBC 10.2×109/L，N 0.19，L 0.72，Hb 100 g/L，PLT 25×109/L。PT 15.9 秒，PTA 68％，INR 1.28，APTT 36.6秒，TT 15.1 秒，FIB 4.21 g/L，D-二聚体1.29 mg/L，呼吸道合胞病毒（+），予以糖皮质激素及大剂量静脉丙种球蛋白治疗，患儿血小板逐渐上升。但1周后患儿出现皮肤黄染，解酱油色小便，进一步完善实验室检查：Hb 37 g/L、PLT 60×109/L。尿常规：红细胞20 个/μL、尿胆原68 μmol/L（++），胆红素17 μmol/L（+）。Coombs试验：直接抗人球蛋白试验阳性（++++）、不规则抗体筛查阳性（+）、间接抗人球蛋白试验阳性（+++）、TBil260.0 μmol/L，DBil 68.1 μmol/L，IBil 191.9 μmol/L，血肌酐、尿素氮未见异常。
【输血疑问】
当临床遇到血小板减少时应如何分析？该患儿是什么病？
【病例解析】
血小板减少一般从以下4 个方面考虑：①血小板生成障碍或无效生成。②血小板破坏或消耗过多。③血小板分布异常。④假性血小板减少或血液稀释。
患儿入院完善骨髓细胞学结果：骨髓增生明显，粒系增生，红系、巨核系增生明显，巨核细胞可见成熟障碍现象，血小板少量散在分布。血常规中PLT 减低，Hb 正常。病程初期激素治疗有效，病程后期出现皮肤黄染，解酱油色尿，血红蛋白明显下降，生化检查TBil 升高，以TBil 为主，Coombs试验阳性，符合溶血性贫血合并血小板减少，临床上引起上述改变的疾病常见包括Evans 综合征（Evans syndrome，ES）、血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）和溶血尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome，HUS），HUS 和TTP 与ES 均有溶血性贫血和血小板减少表现，容易混淆。HUS 和TTP 临床特征为微血管性溶血性贫血，有广泛微循环血栓形成，血小板消耗增多，最终致血小板减少、波动性神经系统症状、肾衰竭及发热。外周血涂片可见较多破裂红细胞（＞3％），有血红蛋白尿。TTP 和HUS 的直接抗人球蛋白试验多数呈阴性（TTP 偶尔阳性）。ES有与AIHA、ITP 共同特征，血涂片未见破裂红细胞，而球形红细胞多见。直接抗人球蛋白试验多呈阳性。肾脏损害及神经系统症状少见。最后诊断：Evans 综合征。
【相关知识链接】
（一）ITP
ITP 是儿童期最常见的骨髓相对正常、皮肤黏膜出血为主要表现的血小板减少性（血小板数＜100×109/L）出血性疾病。目前国际儿童ITP 工作组意见建议使用 “immune”以强调本病由免疫介导而发病，避免使用特发性（idiopathic）。由于许多患者仅有血小板减少而无出血体征，紫癜也被取消，故目前称为免疫性血小板减少症。
1.ITP 诊断标准 ①至少2 次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常。②脾脏一般不增大。③骨髓检查巨核细胞增多或正常、有成熟障碍。④排除其他继发性血小板减少症。
2.诊断ITP 的特殊实验室检查
（1）MAIPA：检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少。
（2）血小板生成素（thrombopoietin，TPO）：可以鉴别血小板生成减少（TPO 水平升高）和血小板破坏增加（TPO 水平正常），从而有助于鉴别ITP与不典型再障或低增生性MDS。
（二）ES
ES 被定义为同时或续贯出现AIHA 和ITP 的综合征，是Evans 及Dvans于1949年首先报道。本病以AIHA 和ITP 为特点，该病目前国际上尚无公认的统一诊断标准。认为如同时符合AIHA 及ITP 两种疾病的诊断标准，并且排除其他溶血性贫血及继发性血小板减少症，即可做出ES 的诊断。