【病例51】多器官功能障碍患者的输血
【简要病史】
一严重外伤的B 型Rh 阴性武警战士，在某医院已经输了10000 多毫升血，曾输过Rh 阳性血，现消化道出血（已经止血，胃窦部有一个巨大血块），肠瘘，多器官功能障碍，肾衰竭，严重感染，DIC，皮肤巩膜黄染，极 度 营 养 不 良。Hb 53 g/L，PLT 32 × 109/L，PT 及INR 延 长，APTT 偏高。
【输血疑问】
目前需要解决的重点问题、输血科需要做什么检查、如何备血、如何制订输血方案？
【病例解析】
全院大会诊时，患者皮包骨，神志清醒，眼神告诉大家，好像已经没有求生的欲望。患者胃大部切除，胰体胰尾切除，空肠部分切除吻合，降结肠切除，空肠造瘘，左肾萎缩不显影。
对这个患者，首先是控制感染，引流是关键，患者的液体在下腹部，在超声医师的指导下已完成下腹部两根引流管的放置，引流出带血性的褐色液体，持续引流中，并行病原学送检，受伤已经一个多月，一定要补维生素K，尽量恢复肠道营养，注意肠道营养+静脉营养。
感染性血小板减少，切忌盲目输注血小板。没有出血就不要输血小板和冷沉淀，血小板是免疫细胞，内含炎性因子，如果没有出血，血小板就没有靶点，破碎后将加重感染和免疫损伤。此时每天输血浆300 mL，可以补充内外源性凝血因子，补充白蛋白，补充生理性抗凝物质，纠正DIC。还要补充维生素K1。根据外科临床经验，感染性血小板减少，PLT＜100×109/L，做胆道手术都不会出血。因为严重感染的患者血液是倾向于高凝状态的，相当一部分患者需要抗凝治疗。此时输血浆除了可以补充内外源性凝血因子外，还有扩容作用，补充白蛋白，补充生理性抗凝物质，纠正DIC，因此还要继续输血浆，每天输200～300 mL。2019年3 月4 日入院，目前为止输B 型Rh阴性红细胞2 U，O 型Rh 阴性红细胞2 U，血浆350 mL，并未输冷沉淀及血小板。3 月7 日Hb 77 g/L，PLT 66×109/L，病情好转。
积极治疗原发病，一定要进行病因治疗，不要贸然输血，任何原因的DIC 早期都不能输注有止血功能的血液制品，红细胞和血浆可以酌情输注。引流，清除体内感染灶。无论什么原因的感染，在没有出血的情况下都要慎用血小板。该患者的APTT 58.8 秒，内源性凝血因子并不是十分缺乏。重症患者的APTT 要偏高一点，防止血栓形成，调控酸碱平衡、出凝血平衡、损伤与修复。感染不控制，血小板及凝血功能不可能调到正常，有广泛黏膜下出血，可以根据凝血功能及血栓弹力图结果输注冷沉淀和血小板。
【患者转归】
患者好转。