【病例148】一例患儿持续发热归因的探讨

【简要病史】

患者，男，2岁8 个月。因咳嗽8 天，发热5 天，气喘，气促伴皮疹2天，抽搐1 次后昏迷1 天由当地医院转上级医院。

入院时浅昏迷状态，Glasow 评分5 分。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，鼻腔口腔可见多量陈旧性血痂，没有活动性出血，肺部可闻及大量细湿啰音，全身轻度水肿，肝脏肋下3 cm，肠鸣音正常。

入院诊断：重症肺炎、多器官功能衰竭（心，肝，脑，血液，肾，消化道）、脓毒性休克、中度贫血、电解质紊乱（低钾、低钠、低钙血症）、毛细血管渗漏综合征、DIC（继发性）。入院辅助检查：血常规WBC 20×109/L，中性分类为主，PLT 8×109/L、CRP＞200 mg/L、ESR 22 mm/h。凝血四项PT 24.6 秒，APTT 110.6 秒，FIB 正常。血糖20 mmol/L。生化：转氨酶170 U/L、BUN 16.54 mmol/L，Cr 238.63 μmol/L，Mb 3万多μg/L、LDH 1800 U/L、PCT＞100 ng /mL。入院后，机械通气辅助呼吸，用乌司他丁、钙剂、呋塞米及限液减轻渗漏，入院后打针部位出血，血红蛋白持续下降，入院当天申请红细胞、血小板等输注。经过处理，患儿3 天后尿量较前增多，渗漏改善，肝肾功能有所好转，Mb、LDH 呈下降趋势，每天仍有反复高热，39.9 ℃。患儿有反复高热伴贫血，感染指标仍高，Hb 降至61 g/L，拟输注红细胞纠正贫血，此时患儿直抗阳性，无法在院内配血。鉴于患儿入院后经强有力的抗感染治疗后，每天仍有高热，伴血常规提示CRP＞200 mg/L，而且直抗阳性，无法用输血科常规配血方法配血，考虑存在免疫反应，使用血浆置换3 次后，患儿体温下降至38 ℃左右。体温一直没有完全正常，4 天后再次高热，WBC28.1×109/L，Hb102 g/L，PLT492×109/L，N0.86，CRP＞200 mg/L，PCT 1.46 ng /mL。

【输血疑问】

患者是否还需要进行血浆置换。高热是重新感染？还是原有感染未控制？

【病例解析】

从病史来看，这么小的孩子原发病应该是川崎病可能性大，也不排除是药物超敏反应综合征，发热的原因不一定是感染，免疫因素可能性更大，完善炎症因子白介素-10、白介素-6、肿瘤坏死因子和γ-干扰素、风湿免疫狼疮全套、全淋巴细胞计数，心脏彩超看冠状动脉直径，如果是巨噬细胞活化综合征，需要用化疗，继续做两次血浆置换，同时加上甲泼尼龙治疗。这孩子血培养阴性的可能性大。直抗阳性，配血不相合，迅速出现全身多器官功能受累，免疫因素参与的可能性是非常大的，查铁蛋白，大于10000 高度提示巨噬细胞活化，肯定有高细胞因子血症，普通血浆置换无效。