【病例167】AB亚型
【简要病史】
患者，男，51岁。慢性粒细胞白血病病史14年。外院血型结果AB 型，不规则抗体筛查阳性。于外院输两次AB 型红细胞（2019年4 月9 号输2 U，4 月15 号输1.5 U）后转入上级医院。重新做血型鉴定（由于近期有输血史，采用毛细管分离红细胞），不能排除AB 亚型。分别用两套谱细胞做抗体鉴定，虽然有强弱差异，但抗体特异性不明确。现患者血红蛋白27 g/L，一般情况尚可，病房申请输血，挑选了Rh 同型的2 袋B 型及2 袋AB 型红细胞做交叉配血，其中两袋B 型主侧弱凝集，2 袋AB 型主侧凝集较强。
【输血疑问】
下一步怎么选择血液及输血？
【病例解析】
停止输不相合的血液1周，应该可以查出抗体特异性。输血一定要谨慎，不能随意、勉强输血。
此例患者很可能有IgG 抗A1 抗体导致的溶血，因为它是IgG 类型抗体，反定型的盐水法不能检测出来。
需要改进的地方如下：正定型没有（++++）的反应强度需要进一步鉴定；血型不太肯定的时候供者红细胞抗原宁少勿多；第二次主侧交叉配血如果用敏感的方法应该能发现抗A1 ；第二袋AB 型红细胞输注无效应该追查原因，不应该随意加上第三袋。发生无效输血，尽量早发现，找出无效输血的原因，调整输血方案，更好治疗患者。
【相关知识链接】
由于ABO 基因突变、前体抗原不足、前体糖链结构差异、糖基转移酶的冗余度与简并性差异等原因，造成红细胞表面A 或B 抗原的弱表现（包括抗原的量减少和部分结构改变）。通过血型正反定型不相符和正定型弱凝集（混合视野）等现象发现并命名了一系列ABO 亚型。血清学的亚型分类是以凝集强弱和格局作为判断依据，我们需要知道相同的血清学表象可能分属于不同的亚型（基因分型）。
根据血清学试验结果，可分为A2、A3、AX、Am、Aend、Amh 和Ael，B3、Bx、Bm、Bel 和Bmh，Ax B、A2 B、Am B、A1 Bm、Ael B、A1 Bel，cisAB，B（A）等。
正确判断ABO 血型的前提是在没有干扰的情况下，正反定型相符且各反应呈强凝集（一般要求达到++++凝集强度）。要确定是ABO 亚型导致的正反定型不一致，需要排除其他引起正反定型不一致的情况。主要包括：人为因素、遗传、疾病、存在意外抗体、年龄因素等。
抗原减弱常见于：①白血病（ALL，AML，CML 等）。②卵巢囊肿。③胰腺癌。④胃癌。⑤肠梗阻。
抗体减弱常见于：①低丙种球蛋白血症。②白血病。③先天免疫缺陷。④骨髓移植。⑤消化道出血等。
意外抗体的干扰常见于一些IgM 性质的抗体，如：抗M/N，抗P1，抗I/抗H/抗HI，抗Tja，抗Mur，抗Lea/抗Leb等；药物影响（右旋糖酐、造影剂、白蛋白等）。
当ABO 血型鉴定发现正反定型不一致时，应首先排除以上影响因素，并使用试管法进行复查。ABO 亚型血清学表现出的特点为：①混合视野。②抗原/抗体减弱。③出现不规则抗A/B。④红细胞上H 物质活性的强弱与正常ABO 血型不一致。可通过加做抗A1、抗AB、抗H，与A2细胞，唾液血型物质的反应格局等试验，对照ABO 亚型的血清反应格局，可大致判断出ABO亚型。
可采用以下方法来增加实验的灵敏度，避免漏检相应的抗原或抗体：①放4 ℃10 分钟增强（必须增加自身对照）。②增加2～4 倍血清量。③多次反复离心后观察结果。④进行吸收放散试验。有弱A 或弱B 抗原的红细胞直接离心试验中不被抗A 或抗B 所凝集，同时弱A 或弱B 抗原的存在，可使反定减弱。可通过吸收放散试验，使用高效价人源的抗A/B 抗体（也可使用单克隆的抗A/B 抗体）与受检者细胞在4 ℃进行2 小时吸收反应，随后再用冰盐水6 ℃洗受检者细胞，并进行56 ℃热放散试验，最后将放散液与A/B 细胞进行反应，观察结果。反应为阳性结果，说明受检者细胞上含有相应的A/B抗原，为亚型；若结果仍然为阴性，则说明受检者红细胞上并不存在A/B 抗原，为抗体减弱（需选择O 细胞做阴性对照）。
需要强调的是，增加灵敏度的检测方法对于避免漏检抗原或抗体是有重要的意义。但是将本身已经存在的弱阳性的结果增强到强阳性，是没有意义的。
随着基因检测技术的发展，也可以进行ABO 基因分型及核苷酸序列分析来分析ABO 亚型。但需要强调的是：在临床输血前检查中，基因检测并不能代替血清学检测，它们的应用范围及价值是不同的。ABO 血型分子生物学检测是对血清学试验的有益补充，而基因表达受多种因素的影响与调节，基因型与表现型并非呈一一对应关系，所以基因检测的应用受到一定程度的限制。
ABO 亚型的输血建议：ABO 亚型的输血应遵循自身输血或配合型输血。血液的选择应根据反定型存在的抗体来进行。如受血者血清中存在抗A1，则带A 抗原的红细胞都不能选择（A 型、AB 型），可选择B 型洗涤红细胞或者O 型洗涤红细胞。一般来说，O 型洗涤红细胞适用于多数的ABO 亚型（除开孟买型、类孟买型），但同时应通过主侧的交叉配血实验。（表5-5）
表5-5 ABO 正反定型相符标准
自体输血可解决此类患者的部分临床输血问题，但在实践中自体输血往往会因多种原因而受到限制。
当亚型患者需要血小板输注时，由于血小板制品中含有较多的血浆，而血浆中又含有大量的规则抗体，所以它的输注原则与红细胞输注是不同的。总的原则是ABO 同型输注。需要强调的是，ABO 同型输注仅指A/B/O 同型，而非所谓的亚型同型。
【参考文献】
［1］徐华，张印则，周华友.A/B 弱表现型临床表述方式及输血的建议［J］.中国输血杂志.2015，28（7）：754-756.
［2］Julmy F，Ammann RA，Taleghani BM，et al.Transfusion efficacy of ABO majormismatched platelets（PLTs）in children is inferiorto that of ABO identical PLTs［J］.T ransf usion，2009，49（1）：2133.
［3］杨成民，刘进，赵桐茂.中华输血学［M］.北京：人民卫生出版社，2017.