【病例21】加压的输血
【简要病史】
患者，男，50岁。消化道出血。输血前用过普通晶体液，有阻力冲管后患者有不适，Hb 50 g/L 最后就没输红细胞，二次输红细胞输不进去，在入血管处可见有凝集，更换血管和输血器仍输不进去。
【输血疑问】
血为什么输不进去？
【病例解析】
该患者为失血性休克，血管本来就收缩，加上冰箱冷藏后的红细胞变形性差，输不进去。休克后血管收缩，这种情况应加温输血，所有液体均要加温。同时用山莨菪碱（654-2）1.0 mg 静脉注射，扩张微血管。大出血的患者有时候需要加压输血，可以用专门的加压装置，也可用注射器推进去。
【相关知识链接】
大量失血导致的失血性休克，首要任务是抗休克，除了以最快速度建立输血、输液通道，快速输入平衡溶液及其他扩容剂使血压迅速回升外，大量、快速输血往往刻不容缓。此时的输血量一般较大，常超过成人的血容量，尤其最初几小时，输入血液速度可达100 mL/min，以迅速补充血容量，有效改善血循环灌注不足状态，迅速提高血红蛋白和血细胞比容，提高红细胞的携氧能力，改善缺氧状况，此时加压输血是挽救患者生命的重要手段。
（一）加压输血的方法与器材
1.提高输血袋悬挂高度、手工挤压软质包装液袋 由于输血管长度的有限使输血袋悬挂高度及压力增加有限，加压输血效果一般。手工挤压软质包装液袋虽然可达到加压输血的目的，但是血袋受压的不均匀可能会对血液中的有形成分造成损害。
2.使用一次性输血器加压输血 操作者用左手指反折莫菲滴管上端并捏紧不漏气，用右手拇指和示指挤压莫菲滴管，使滴管内的液面降至滴管内的低点时，松开捏住莫菲滴管的左手，用左手夹紧莫菲滴管下段输血器滴管后松开右手，待莫菲滴管因弹性膨胀后，液面升至2/3 处时松开左手，如此反复操作直到血液输完为止。操作时要密切注意勿使空气进入滴管下段的输液管，防止形成空气栓塞。阻断血液通道时，因输血器滴管本身有弹性，阻断莫菲滴管上段时以离莫菲滴管越近越好，阻断下段时，以离莫菲滴管越远越好，当然要兼顾到操作的方便。这种方法操作简便，但输注速度有限。
3.塑料三通辅助实施快速加压输血 静脉穿刺成功后，先接三通，后接输血器，先行输液。通常将塑料三通接患者端称为近端，接输血器端称为远端，另一端称为旁端。操作时，在塑料三通的旁端连接1 副注射器。加压输血时转动三通，接通远端与旁端，将输血袋中的血液抽吸至注射器内，转动三通180°，接通旁端与近端，将注射器中血液推至静脉内；再转动三通180°，将输血袋内血液抽吸至注射器，如此循环操作，效果良好。
4.袖带式加压输血法 这种方法临床应用较多。通过反复捏挤充气球使袖带充气膨胀加压于血袋上，实现加压输注。相对于血袋面积过窄，血袋所受的压力不均匀，不能将血液充分加压输出，总是残留一部分，直接影响输血速度和治疗效果。不过本方法适应性强、机动性好，在任何场所中对伤员实施正常速度或快速液体输注。
5.输液泵在加压输血方面的应用 输液泵灵活、精确、便利，而且节约人力，减轻护士的工作量。但并不是所有的输液泵都能用于输血，使用前要注意阅读说明书。一般来讲，采用蠕动泵体技术对液体中的有形成分有一定破坏作用，故不能用于输血。使用输液泵输注含有红细胞的成分血，输液泵对红细胞造成的破坏随着泵注速度的增加而增加，但是这些损害很小，无临床意义。
6.专用加压输血袋 加压输液袋可用于液体及血液的输入，是一种聚脂化纤布做成的袋状装置。由加压袋、调解压力显示轴、调解开关、加压气囊组成。输血时，用12 号头皮针或12 号粗针头，22～24 号套管针穿刺较大的静脉，接通输液管，然后将软包装血袋套入加压袋内，挂在吊瓶架上，根据需要速度，打入一定量的气压，常用气压150～300 mmHg。300 mmHg 时，200 mL 全血只需3 分钟，1000 mL 胶体溶液只需7 分钟，能立即达到扩容目的。
二、加压输血的注意事项
1.大量快速输血会导致循环超负荷、酸碱电解质紊乱、破坏凝血机制、降低体温和全身炎症反应等并发症，尤其大动脉输入存库血中白细胞和血小板微聚物大量进入体循环后可能造成小动脉和微血管栓塞；动脉输入未经氧合、含有高钾和枸橼酸钠抗凝剂低温的库存血，亦会加重组织缺氧和酸中毒；升主动脉穿刺过深，损伤动脉后壁还有严重出血可能。
2.加压过度时，会对红细胞、血小板等造成破坏，红细胞内钾离子可逸出，致使血钾升高。过度挤压导致血液中红细胞及血红蛋白、血小板都显著减少，因此携氧和止血方面都较原血为差。
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