【病例53】持续血液净化的病例
【简要病史】
患者，女，49岁。重症肺炎、脓毒血症、休克，持续呼吸机辅助通气，肝功能、心脏功能已受影响，持续血液净化的患者。
【输血疑问】
怎样的输血治疗最好？
【病例解析】
这种患者做血浆置换比较好，血液净化只有去除作用，还只能去除小分子物质，膜滤过法损伤血小板及红细胞比较严重；而且没有补充血浆，不能恢复内环境的稳态。
【相关知识链接】
治疗性血浆置换术（Therapeutic plasma exchange，TPE）是一种以去除大分子物质为目的的体外血液净化系统。TPE 利用血浆分离技术，将血浆从全血中分离出来，使存在于血浆中的致病物质快速有效地清除；再将去除后的血液有形成分以及所需补充的白蛋白、血浆或平衡液等回输到患者体内，以达到治疗疾病的目的。
脓毒血症（全身炎症反应综合征，systemicinflammatory response syndrome，SIRS）是急重症里非常棘手的疾病之一，并且脓毒血症极易发展成为脓毒血症休克与多脏器衰竭使得患者致死率高居不下。当机体受到感染打击时，促发初期炎症反应，产生内源性炎症因子形成 “瀑布效应”，进而导致炎症因子和抗炎因子间的平衡打破，导致系统性炎症损伤。因此阻断炎症反应的过度激活，或者降低已经过度激活的炎症反应成为脓毒血症的治疗新策略。不同的体外血液净化技术通过清除细菌毒素和/或细胞因子，抑制过度的炎性反应，恢复机体的免疫稳态，可以作为脓毒血症的辅助治疗。基于透析（滤过）膜的净化技术主要是利用弥散和对流去除血液中的病理分子，对于体内的目标分子物质的清除往往是不充分的。TPE 的应用逐渐成为脓毒血症血液净化治疗时的附加选择。
TPE 治疗脓毒血症的理论基础：大部分细胞因子是分子量在10000～30000 Da 的中分子物质，众所周知，血液透析的清除作用只限于分子量在5000 Da 以下的溶质，不能清除更大分子量或同蛋白质结合在一起的溶质。血液滤过在清除炎性因子的同时，抗炎因子也被清除，还不能有效降低细胞因子水平。内毒素及与蛋白结合的物质只有TPE 才能清除。TPE 能去除所有大分子物质、炎性介质、细胞因子、内毒素及代谢产物，同时输入的置换液FFP 内含多种蛋白酶抑制药、免疫球蛋白、凝血因子等，可使炎症/抗炎系统及凝血系统重新恢复平衡，恢复衰竭器官功能，重建细胞膜渗透压，致使体液重新分布，血管外液体向血管内转移，增加回心血量。
关于脓毒血症治疗中血液净化治疗技术的选择、治疗时机的把握和治疗剂量的确定尚未达成共识。相信随着大规模临床研究的开展，共识将逐渐形成，在此基础上应结合机体的个体差异，确定个体化治疗方案。另外随着对脓毒血症发病机制的研究进展，现有的体外血液净化治疗技术还将进一步改进，新的安全有效的技术也会出现。
【参考文献】
［1］刘景汉，汪德清.临床输血学［M］.北京：人民卫生出版社，2011，3（1）：168-169.
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