【病例63】头部外伤并药物诱发溶血性贫血患者输血
【简要病史】
患者，女，82岁。因头部外伤后头痛2 小时，昏迷1 小时，于2017年6月20 日入院，既往有 “高血压、冠心病”病史20 余年，有 “糖尿病”病史，具体血压、血糖控制不详，无输血史，孕产史不详。入院后，行急诊CT 等检查，诊断：左侧额颞顶部隐性硬膜下血肿并脑疝形成；外伤性蛛网膜下腔出血；左侧额颞脑挫裂伤并血肿；原发性高血压。予以头孢曲松抗感染治疗。入院后，完善相关检查，血型AB 型，Rh 阳性，不规则抗体筛查阴性，Coombs 试验阴性。实验室检查结果：6 月20 日检查结果：RBC 3.16×1012/L，Hb 98 g/L，PLT 145×109/L，ALT 19 U/L，AST 61 U/L，TP 38 g/L，ALB 24 g/L，BUN 15 mmol/L，Cr 96 μmol/L，尿蛋白（+++），尿隐血试验阴性。6 月22 日检查结果：RBC 2.16×1012/L，Hb 66 g/L，PLT 55×109/L，ALT 40 U/L，AST 92 U/L，TP 47 g/L，ALB 33.6 g/L，BUN 16 mmol/L，Cr 299 μmol/L，尿蛋白阴性，尿隐血试验阳性。6 月23 日检查结果：RBC 2.21×1012/L，Hb 69 g/L，PLT 20.2×109/L，ALT 28 U/L，AST 38 U/L，TP 49 g/L，ALB 34 g/L，BUN 16 mmol/L，Cr 362μmol/L。6月21～23 日，分别引流血性液体600 mL、200 mL、200 mL。
主要检查结果和输血史见表2-2。
表2-2 主要检查结果和输血史
【输血疑问】
患者血小板进行性下降，肝肾功能不全，原因不明，下一步如何输血治疗？
【病例解析】
患者血小板下降，3 天时间血小板从145×109/L 下降至20×109/L，如考虑失血所致，那么失血量至少在5000 mL 以上，这么大的失血，患者心率和血压等生命体征肯定会不稳定，但此患者生命体征平稳，故血小板下降不支持失血所致。
患者血红蛋白、血小板下降，尿隐血试验阳性，需考虑溶血，肝脏的代偿能力很强，溶血的时候可以胆红素不升高。该患者可能为药物所致溶血，先停头孢曲松，查网织红细胞、Coombs 试验，如无禁忌，可考虑丙种球蛋白+激素治疗，不要盲目输血，心率80 次/min 正常，老年人切忌输血太多，在引流液不多或者出血不多的情况下，先输注血浆、白蛋白改善内环境。
如果是药物性溶血，不停用相关药物，输血肯定无效，输得越多患者越危险，在药物的半衰期内不能输血，最后一次给药时间加药物的半衰期以后可以适当输血，一次最多1.5 U，不可多输。
【病例小结】
本例患者因使用头孢曲松引起溶血性贫血，属药源性免疫性溶血性贫血。其发生的原因是药物导致红细胞的破坏增加，可使红细胞寿命从120天减少到几天。这类患者的及时实验室检查非常重要，其血常规、血生化、尿常规的动态追踪，结合患者的临床表现变化，对药源性免疫性溶血性贫血的诊断至关重要，临床医师应对此提高警惕，不能盲目输血，以免患者雪上加霜。
【相关知识链接】
根据国外对药物引起的溶血性贫血的类似报道，引起溶血性贫血的药物主要是化疗药物顺铂、β-内酰胺类抗生素药物等，其中包括β-内酰胺酶抑制药他唑巴坦钠、克拉维酸等；头孢类抗生素头孢菌素、头孢替坦等。目前，一些研究者认为自身抗体或者某些蛋白复合物黏附在红细胞膜的CR1 受体上，是造成DAT 阳性和患者产生溶血性贫血的原因。1986年Jamin 就提出了非免疫性物质能吸附在红细胞的表面。国外对抗生素引起的溶血性贫血的病例报道中，发现这些蛋白不仅能非特异性吸附于红细胞表面，它们还能诱导单核细胞识别并破坏红细胞。