【病例161】抗Jk3溶血性贫血
【简要病史】
患者，男，2019年4 月17 日就诊某院急诊科。当时Hb 27 g/L，17 日和18 日分别输B 型RhD 阳性红细胞2 U，配血相合。18 日复查Hb 40 g/L，22日查不规则抗体筛查阴性，直抗阴性，输红细胞1.5 U。23日Hb 42 g/L，24日查不规则抗体筛查阳性，直抗（+）。对患者进行Rh、MN 分型，筛选ABO，Rh，MN 血型同型红细胞交叉配血，盐水相合，聚凝胺、微柱法、经典抗人球法配法主侧均有（++），抗筛格局疑似产生抗Jka。查患者Jka（-），但镜下有混合凝集，Jkb（-），进行抗体鉴定疑似产生抗Jka和抗Jkb抗体，患者血浆用2-疏基乙醇（2-ME）处理后，用O 型Jka阳性红细胞和Jkb阳性红细胞做抗体效价，试管IAT 法滴度结果分别为128 和64。急查血常规Hb21 g/L，查看病历，患者住院期间反复发热，WBC 35×109/L左右，脾大明显，17 日入院时就有浓茶色尿，到病房了解情况，患者几年前曾输过一次血，Hb 基本维持80 g/L 左右，17 日前曾连服中药10 天，患者不适入院，服中药前家属不清楚具体Hb 值。25 日再次到血液科和临床沟通，血液科准备大剂量丙种球蛋白冲击，进口免疫抑制剂封闭抗体，尽量筛选Jka 和Jkb 阴性血，适时行血浆置换同时输注RBC，找患者家属谈话。住院期间用美罗培南抗感染，还用了EPO。5 日上午11 ∶00 血常规：WBC 37.08×109/L，Hb 26 g/L，RBC 0.93×1012/L，PLT 192×109/L。
【输血疑问】
1.指出整个治疗过程出现的问题。
2.这个患者后来怎么处理的？停止输血了吗？
【病例解析】
像这么猛烈的输血一直持续下去，患者会越来越严重，甚至有生命危险。患者患溶血性贫血20 余年，发作2 次，第一次输了一袋红细胞，没有发生输血不良反应。这次是第二次发作，输了5 袋红细胞，血红蛋白越输越低，转上级医院时，直抗（++），间抗（+），既有自身抗体，又有血型特异性抗体；既有温抗体，又有冷抗体；既有自身免疫性溶血性贫血，又有急性溶血性输血反应，血浆是酱油色。经过3 天内科治疗，病情好转，血浆变成黄色，Hb 35 g/L，是大细胞贫血。入院的时候网织红细胞很低，现在上升至17.8×109/L。
经实验鉴定，特异性抗体除了有抗Jk3，还有抗I，不能排除D-L 抗体。溶血性输血反应是肯定存在的，铁蛋白超高，＞1500 ng/L，单核细胞也很高。
停止输血，按血管内溶血反应的处理原则进行治疗，小剂量甲泼尼龙400 mg/d，用3 天，给予丙种球蛋白、白蛋白、叶酸、维生素B12、铁剂等造血物质，用美罗培南，保护肝肾功能，注意保暖防治感冒，所有输入的液体复温，慎用头孢类、巴坦类、莫西沙星等抗生素；少抽血检查以便减少医源性失血，充分利用消化道的作用，增加营养物质摄入，杜绝输血。
【患者转归】
因无血可配，没有输血，可见这类患者输血并不是首选治疗方法，输血越多会越危险，患者成功救治，病情好转。
【相关知识链接】
（一）Kidd 血型系统和Jk3抗原简介
Kidd 血型是人类血型系统的一种。1997年，国际输血协会（ISBT）确定Kidd 血型有Jka、Jkb，Jk3 3 个抗原。Jk 抗原只在红细胞膜和肾脏髓质小管中表达。在不同种族中，Kidd 血型分布有一定差异。白种人中Jka 基因频率高，Jkb基因频率较低，东方人中Jkb基因频率一般高于Jka。Jk3抗原是高频抗原，存在于除Jk（a-b-）外的所有红细胞上。这3 种抗原由Jka、Jkb等位基因编码，此外还存在1 种无效等位基因JkNull。Kidd 血型有4 种表现型：Jk（a+b-），Jk（a-b+），Jk（a+b+）和频率极低的Jk（a-b-）。Kidd 糖蛋白或许具有尿素转运器的功能。Kidd 抗原频率见表5-1。
表5-1 Kidd 抗原频率
（二）Jk（a-b-）和抗Jk3
Kidd 系统的抗体一般很难检测，常在混合抗体中被发现。在人体中衰减速率较快，Kidd抗体中40％～50％结合补体，有的Kidd 抗体只能用多特异性抗球蛋白或抗补体检测出。Kidd 抗体可引起急性溶血反应和迟发性溶血反应，通过酶处理细胞，可增加检测的灵敏度。
Jk（a-b-）表型在不同遗传背景人群中分布频率不同，国外大量研究显示，在太平洋群岛波利尼西亚人群中，分布频率高达0.1％～1.4％ ；在欧洲人群中，该表型分布频率极低，在芬兰人群中为0.03％。在东亚人群中，北方人群显示较低的分布频率，如日本人为1/45000，中国长春为1/20000，中国上海为2/48400；南方人群显示有较高的分布频率，如泰国人为0.025％，中国广州为0.02％，中国台湾1/11000。
抗Jk3首先在一位Jk（a-b-）患者身上发现。一般表现为抗Jka 和Jkb，抗Jk3通常不在混合抗体中发现，但能伴随可分离的抗Jka和Jkb出现。只有少数Jk（a-b-）表型的人被免疫而产生抗Jk3。Jk3抗体在抗人球蛋白中反应最好，同时酶处理的红细胞可增强反应性。在有新鲜血清存在时，抗Jk3可造成酶处理的红细胞溶血。类似其他Kidd 抗体，抗Jk3在体内会迅速下降。
（三）抗Jk3患者的输血
由于Jk3抗原是高频抗原，存在于除Jk（a-b-）外的所有红细胞上，抗Jk3患者的输血需要寻找Jk（a-b-）阴性的红细胞。因Kidd 糖蛋白具有尿素转运器的功能，有Jka和Jkb表型红细胞在2 M 尿素中很快肿胀和溶解，而Jk（a-b-）表型红细胞缺乏该尿素通道蛋白，尿素转运能力缺失，水通透性受到影响，因此能抵御尿素所致的溶血。因此可利用Jk（a-b-）红细胞可以长时间抵抗尿素溶血的特性进行初步筛选，再用血清学方法确认。
但总的来说Jk（a-b-）表型在献血者中筛查相合血液希望渺茫，抗Jk3患者输血建议如下：①自身输血。②在亲属中寻找相合的血液。③在中国稀有血型库中寻找相合血液。
【参考文献】
［1］罗广平，汪传喜，夏文杰.稀有抗体抗-Jk3 的发现及Jk（a-b-）血型家系遗传背景研究［J］.中国输血杂志，2008，21（3）：172-173.
［2］姬艳丽，魏玲，王贞，等.广州地区无偿献血者人群中Jk（a-b-）表型筛选及分子遗传学研究［J］.中国输血杂志，2012，25（3）：216-219.
［3］庄光艳，刘素芳，闫芳.1例罕见的Jk（a-b-）产生抗-Jk3及输血对策［J］.中国输血杂志，2013，26（8）：760-762.
［4］［英］杰夫·丹尼尔.人类血型［M］.朱自严，译.北京：科学出版社，2007.