【病例122】二胎孕妇妊娠期M3 型白血病远程会诊
【简要病史】患者，女，二胎35周。突发全身瘀斑，口腔出血，入院检查Hb 进行性下降，由50 g/L 下降至38 g/L，PLT 从5×109/L 下降至1×109/L，FIB0.81 g/L。
【输血疑问】
下一步怎么处理？
【病例解析】
考虑急性白血病，当务之急是立即终止妊娠，妊娠35周，胎儿完全可以成活，围生期可以输注任何血液制品，备足2～3 个治疗量血小板、适量红细胞和血浆；血小板＜3×109/L，必须剖宫产，自然分娩有颅内出血、产科大出血、重要脏器出血的危险！
骨穿结果是急性白血病，确诊为急性白血病M3 型，已手术。手术顺利，捆绑+子宫动脉上行支结扎，没切子宫，术中出血稍多，主要是渗血。术后14 ∶30～17 ∶20 出血300 mL，术中输了6 U 红细胞，2 个治疗量机采血小板，术后PLT 上升至55×109/L，Hb 70 g/L。次日已未见出血，但出现四肢末端青紫，考虑微血管栓塞，一直无尿，目前血红蛋白稳定，但PLT 进行性下降至10×109/L，FIB 1.2 g/L，请求下一步治疗指导。
因此，建议如下输血方案：输血浆200 mL 和血小板1 个治疗单位，转血液科治疗，尽早用维A 酸和砷剂（砒霜），M3 型白血病如果没有DIC 不主张抗凝，可以适当输注血浆，白血病产妇无尿最大的可能是合并了血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA），建议查破碎红细胞和ADAMTS-13，如果是TTP 或溶血尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome，HUS），要做血浆置换，当前做透析是十分必要的，术后5 天内为防止伤口和子宫大出血，不建议抗凝治疗，孕妇血小板降低大多与胎儿有关，有血小板假性降低，有胎儿持续免疫原因，妊娠晚期胎母血液交换，如果胎儿红细胞与母体不合，少量溶血也会导致血小板减少，分娩或引产后立即改善。
【相关知识链接】
急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL）是急性髓细胞白血病（acutemyeloblastic leukemia，AML）的M3亚型，多伴有异常染色体t（15；17）而形成PML-RARα 融合基因。以异常早幼粒细胞增生为主，临床上除有发热、感染、贫血和浸润等急性白血病的症状外，广泛而严重的出血常是本病的特点，易并发弥散性血管内凝血（DIC），可发生原发性纤溶亢进。
造成凝血紊乱的机制包括：组织因子（tissue factor，TF）表达增加，这与APL 患者血浆、骨髓APL 细胞及NB4 细胞均高表达TF，PML/RARα 融合蛋白可反式激活TF 启动子，促进TF 转录有关；另外，APL 患者血液循环中还存在组织因子微粒（tissue factor-bearing microparticles，TF-MPs）。TF-MPs 由肿瘤细胞、血小板、内皮细胞和单核细胞出芽产生的磷脂囊泡组成，是癌症相关血栓的重要介质。其次，在急性白血病原始细胞，尤其是APL 细胞高表达癌性促凝物（cancer procoagulant，CP），该物质可直接激活FⅩ，促进凝血酶生成，促进凝血。以上原因均可能导致血栓形成。APL 患者血浆尿激酶型纤溶酶原激活剂（urokinase type PA，uPA）和uPA 受体（uPA receptors，uPAR）水平增高，而APL 细胞表达的是有活性的双链uPA，从而成为纤溶激活的来源。Annexin Ⅱ在伴t（15；17）易位患者的APL细胞上表达明显增加，在APL 患者纤溶亢进中起着关键作用，可能是造成出血的主要原因。凝血酶激活的纤溶抑制物（thrombin activatable fibrinolysis inhibitor，TAFI）可被凝血酶或人凝血酶（human Thrombin，TM）激活，然后通过降解纤维蛋白的羧基端的赖氨酸和精氨酸残基，抑制Pn 降解纤维蛋白的活性，防止纤维蛋白凝块被迅速溶解。体外实验发现Pn 可轻微降低TAFI 抗原水平，显著降低TAFI 活性。APL 患者TAFI 活性获得性严重降低，不能发挥抑制纤维蛋白凝块溶解的功能，使APL 患者具有严重的出血倾向。
因此，对于APL 的治疗，主要是利用全反式维甲酸和砷剂进行靶向对因治疗，对于有纤溶亢进导致出血的患者，可以针对性的抗纤溶治疗和补充纤维蛋白原制剂或者冷沉淀，由于主要是出血为主，对于APL 发生的DIC 不能进行抗凝治疗。
【参考文献】
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