【病例153】疑似输血导致急性肺损伤

【病例153】疑似输血导致急性肺损伤

【简要病史】

患儿输血小板后出现高热、寒颤，其中一个孩子输血后16 小时不明原因气促，肺部CT 提示双肺弥漫性病变，双下叶坠积性肺炎，2 天之前的胸片正常，这个肺损伤的患儿是个初治白血病，还没上化疗，之前没有感染灶，因为起病很快，突然气促，血氧下降，又有输血史。

【输血疑问】

患儿是否考虑为输血后急性肺损伤？

【病例解析】

输血相关急性肺损伤出现在输血后6 小时内，出现呼吸窘迫，双肺弥漫性病变，类似真菌感染胸片，伴有血压下降，一般发生在排斥反应较强的成年人或经产妇。

这个儿童的输血反应很可能是血小板制品中的白细胞引起的发热反应，初次输血，没有肺水肿表现，没有血压下降，输血后16 小时发病，基本可以排除输血相关性急性肺损伤（transfusion related acute lung injury，TRALI），极大可能是白细胞导致的严重发热反应。儿童输血很难见到严重输血反应，某市儿童医院每年输血2 万余人次，迄今为止还没有发现儿童输血相关急性肺损伤的病例。反复输注血小板的患儿，献血者（成年人）的HLA 抗原抗体在小儿体内起反应，导致寒战、高热，血小板输注无效。防治方法是将血小板制品中的白细胞滤除。

【相关知识链接】

TRALI 是一种会引发急性肺水肿的严重输血并发症。发生在输注含血浆的血液制品后6 小时内。患者的症状包括急性呼吸困难、非心因性肺水肿、血压降低及体温升高1 ℃以上，且须排除患者本身临床上所表现的心脏或呼吸系统症状。一般认为TRALI 的发生机制是供者血浆中存在组织相容性抗原抗体（抗HLA）或者中性粒细胞特异性抗体引起中性粒细胞在受血者肺血管内聚集，激活补体，导致肺毛细血管内皮损伤和肺水肿等临床症状，死亡率高达6％～12％。据估计每输入1 U 的血液制品，发生TRALI 的风险为0.02％，每100名受血者TRALI的发生风险为0.16％。TRALI 在美国输血相关死亡原因中列第3 位，占英国严重输血不良反应报告总数的第4 位和死因的第2 位，因而已备受输血界的关注，但国内目前还仅停留在个案报道。根据患者胸部X 线片检查、胸部CT 扫描，从本例患者输血后的反应来看并非输血过多过快所致的急性血容量增加导致的肺水肿。而是由于供者血浆中存在白细胞抗体（如HLA-Ⅰ抗体，HLA-Ⅱ抗体）与受者白细胞起反应并激活补体，引起中性粒细胞的黏附和肺内聚集，导致内皮损伤和毛细血管渗漏，产生急性肺损伤。多种血液制品均可诱发TRALI，包括全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆、粒细胞、冷沉淀，甚至还有报道血液制品中的免疫球蛋白也可引起TRALI 发生。有报道显示，高度疑似TRALI 的受血者输用血浆及机采血小板比输红细胞后导致的死亡率更高。为了减少TRALI 的发生，应加强输血管理，严格控制异体血液输注，提倡自体输血或其他血液保护技术，许多TRALI 是可以避免的。

【参考文献】

［1］Gajic O，Moore SB.Transfusion-related acute lung injury［J］.Mayo Clin Proc，2005，80（6）：766-770.

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