【病例72】O型Rh阴性开颅手术
【简要病史】
患者，女，60岁，O 型RhD 阴性。急诊开颅手术患者，术中出血1500 mL，术后引流约700 mL，术中先输3.5 U RhD 阳性红细胞，后输1.5 U RhD阴性红细胞，术后转ICU，实验室检查：WBC 12.3×109/L，Hb 41 g/L，RBC 1.39×1012/L，Hct 14.1％，PLT 102×109/L，N 0.85，L 0.15，PT 30.4 秒，INR 2.43，APTT 41.7 秒，TT 24.38 秒，FIB 不凝，D-二聚 体4.62 μg/mL，冷沉淀和血浆刚刚才开始输、深昏迷，上呼吸机，循环极不稳定，体温偏低，35.5 ℃。其主治医师认为如果该患者不规则抗体筛查阴性就可以输O 型RhD 阳性的洗涤红细胞。
【输血疑问】
该主治医师的说法正确吗？后续应如何输血？
【病例解析】
患者如果是女性，有生育要求，或者考虑以后再输血，不能输RhD 阳性红细胞，即使是洗涤红细胞，除非救命。如果必须立即输阳性红细胞，要告知患者后果并签字同意。抗筛阴性输阳性红细胞，只是目前不会有反应而已，是救急情况下才可以，要告知患者家属，不需要洗涤。
将患者保温，所有输入的液体均要复温，输凝血酶原复合物400 IU，输冷沉淀12 U，纤维蛋白原4 g，同时输阳性红细胞2 U，每天补充维生素K1 40 mg，视患者的血容量补充血浆。
将引流出来的血液离心，如果血细胞比容与血管抽出的压积差不多，说明是出血而非渗血，需要输血小板。如果这些输血措施都用了，伤口还持续出血，那就是伤口本身的问题。
【相关知识链接】
（一）Rh 血型简介
Rh 血型发现于20 世纪40年代，是人类红细胞血型系统中最具多态性者。先后共发现了50 多种Rh 血型蛋白抗原，临床相关的主要抗原为D、C、c、E和e 5 种。Rh 血型具有较强的免疫原性，抗原性以D 抗原为首，所以我国规定输血前必须进行ABO 血型和RhD 血型的鉴定。经相关的调查，汉族人群RhD抗原阴性（习惯简称Rh阴性）率为0.3％，属于稀少的血型。临床输血治疗中Rh 阴性血液缺乏事件屡见不鲜，甚至有许多Rh 阴性血型患者仅仅因为不能及时得到血型匹配的血源而死亡，故临床医务工作者需对RhD 阴性患者加以格外的重视。
（二）RhD 变异
通常，我们将RhD 抗原免疫强度减弱称为RhD 变异型，RhD 变异型包括弱D、不完全D（部分D）、DeL。弱D 抗原的改变主要是发生在细胞膜内或膜中，在细胞膜外蛋白质没有发生改变，抗原仅仅是数量发生改变而性质没有发生改变。弱D 抗原很少产生抗体。部分D 的抗原改变主要是发生在细胞膜外，抗原免疫原性和数量都发生了改变。因此部分D 更易产生抗体。中国汉族DeL 个体具有完整的RhD 基因外显子，其红细胞膜可能具有完整的RhD 抗原表达，可能不会被RhD 抗原免疫产生同种免疫反应。
弱D 和部分D 在实际工作中会因为试剂等原因难以鉴别，因此建议临床将D 变异的患者当作RhD 阴性受血者处理。
（三）血液免疫学情况
研究证实，50％～75％的RhD 阴性人群可以通过输血和妊娠被RhD 抗原免疫从而产生抗D 抗体。给RhD 阴性者输注RhD 阳性红细胞200 mL，约85％ 产生抗D抗体。初次免疫的RhD阴性患者，最快在4周后可检测出抗D抗体。Rh 血型不合引发的输血反应，较ABO 血型不合者的发病慢且症状较轻，多于输血后数天甚至2周后出现，早期症状轻，多表现为贫血；对于母子Rh 血型不合的妊娠，可能引发新生儿溶血病，严重者可导致新生儿死亡，或胎死宫内。文献研究报道抗D 消减速率为0.0136/30 d，在3 种Rh 血型系统抗体（抗E/ Ec，抗Ce/ C，抗D）中，其消减速率最慢。国外有报道抗D在体内持续存在超过50年。
（四）血液管理
对可能的受血者应提前进行Rh 血型鉴定，发现RhD 阴性患者，应及时备血，如不能在临床要求时间内完成备血，应及时通知主管医师。对于RhD阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。可能长期反复输血、有生育需求的女性，提倡Rh 同型输血。
对孕妇首次建立 “产前检查记录册”时，查验孕妇ABO 血型与RhD 血型鉴定，如RhD 阴性应进行血清学确认试验。确认RhD 阴性的，应将该结果正确填写并醒目标注在“产前检查记录册”中。定期进行抗体筛查，如筛查结果阳性，应做抗体鉴定并测定抗体效价。文献报道，当抗D 的抗体效价＞16 时，发生胎儿溶血病的概率大幅提高。此时应采取及早预防或治疗措施。建议对抗D 抗体阴性的孕妇在妊娠28周时，预防性肌内注射抗D 免疫球蛋白300 μg；对于新生儿血型为RhD阳性的产妇，于产后72小时内务必再次注射相同剂量的抗D 免疫球蛋白，将同种免疫反应的发生率降到最低。
（五）紧急输血
1.RhD 阴性患者输血，无论有无抗D，均应首选ABO 血型与患者同型RhD 阴性红细胞输注。
2.对RhD 阴性且无抗D 的患者，在无法满足供应与其ABO 血型同型RhD 阴性红细胞的紧急情况下，可根据 “血液相容性输注”原则实施救治。①首选与患者ABO 血型相容RhD 阴性红细胞输注。②次选与患者ABO 血型同型RhD 阳性红细胞输注。③第三选O 型RhD 阳性红细胞输注。上述3 种情况均须在与患者主侧交叉配血相合情况下输注。
3.血浆输注，与患者ABO 血型同型的RhD 阴性和RhD 阳性血浆均可输注，无法满足供应时可选择AB 型RhD 阴性和阳性血浆输注；对RhD 阴性血浆应筛查排除存在抗D 后输注，以防止抢救过程中有可能输RhD 阳性红细胞引起的溶血反应。
4.RhD 阴性患者紧急抢救输血的申请、审批等程序，可参照《ABO 疑难血型患者紧急抢救输血推荐方案》中1、2、4、5项进行。
5.在紧急抢救输血过程中，输血科（血库）应积极联系所属辖区采供血机构提供与患者ABO/RhD 血型同型血液。一旦得到供应仍作为首选给予患者输注。
【参考文献】
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