【病例91】外伤患者输血相关性急性肺损伤
【简要病史】
患者，男，58岁。既往无输血史，外伤损及右股动脉分支，术前有休克，术中处理血管后停升压药物，术中乳酸下降至2 mmol/L，共输3 U RBC，950 mL 血浆，输完血浆后5 分钟出手术室，术中入量4500 mL，尿量350 mL，出血量500 mL。入ICU 时无升压药，血压正常，FiO2 40％，氧饱和度100％，10 分钟后患者氧合下降，痰液稀薄，肺水肿，血压低，去甲肾上腺素10 支60 mL/h，用了肾上腺素和特利加压素，24 小时共吸出肺水2400 mL。患者无发热，术后回ICU 后当时查PCT 和CRP 都正常。后面所有培养全是阴性，抗生素用的是头孢呋辛，术后9小时PCT 升高至7 ng/mL，第2天到15 ng/mL，当时医师认为是炎症介质大量释放引起，不考虑重症感染，所以未升级抗生素，至患者拔管，体温最高38.1 ℃。但大量渗漏，期间查了IgG、IgA、IgM，还有C3和C4明显降低，当时医师认为是不是也漏出去了，当时没有查肺水蛋白含量和肺水内免疫球蛋白。这个患者当时非常严重，进行MDT 讨论的。早上8 点左右输400 mL 血浆，1 U 红细胞，输完血8 ∶50 出手术室，进ICU，9 ∶00 患者就休克。所有监测指标都没显示患者容量过负荷。
【输血疑问】
这个患者考虑哪种情况？①过敏性休克？②输血相关性急性肺损伤（transfusion-related acute lung injury，TRALI）？③全身毛细血管渗漏症？
【病例解析】
该患者比较符合TRALI 诊断，应该可以排除过敏性休克或低血压，因为若是过敏性休克，应该会有过敏现象，最主要的若是确诊是过敏性休克，之后输血或输血时一律使用洗涤红细胞或不能含血浆的成分血，否则一点血浆就会过敏性休克，这患者输了那么多血，才遇到这病状，基本排除。其次，输血相关性循环超负荷（transfusion-associated circulatory overload，TACO）循环过载，至少要有下列六项的至少三项：急性呼吸窘迫（呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽），B型钠尿肽（brain natriuretic polypeptide，BNP）升高，中心静脉压（central venous pressure，CVP）升高，左心衰的证据，体液平衡的证据，肺水肿的影像学证据，看起来这案例似乎符合呼吸困难体液不平衡及肺水肿，但TACO 的一个很明确现象是高血压及高中心静脉压，而且应有左心房肿大现象，但这案例似乎不像，而且TACO 和TRALI 的影像X 线片，TACO 会集中在根底部，TRALI 是在两侧，这个影像证据也可以区分，且一般TACO 不需插管，但TRALI 几乎都得插管。TACO 来得慢，TRALI 来得很急促。重点其实也不在到底是TRALI 或TACO，主要是其后的输血，TACO 可能得强调在慢输及输前用利尿药，TRALI 应是着重在献血者的阻断供血，但已发病的病患少见有复发的案例。心肌抑制，就会发生心力衰竭肺水肿。手术台上呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽等症状都不会有，麻醉状态下血管扩张，CVP 可以不升高。因此立刻停止输血，以支持治疗为主。
【患者转归】
患者当时没发现皮疹，由于患者创面一直渗血，Hb 一直在下降，早上9 ∶00休克，停止输血，抗休克治疗，患者好转。
【相关知识链接】
TRALI 是指输血后6 小时内发生的非心源性肺水肿，通常在输血后1 到2 小时出现，一般认为约为1 ∶5000。目前TRALI 已经成为输血相关死亡的首位原因，占输血相关死亡的40％以上。TRALI 的发生机制尚不完全明确，目前常用“双重打击”学说解释。第一次打击如手术、感染或创伤等，将中性粒细胞预活化，其黏附至肺毛细血管内皮细胞；第二次打击是输入的血液中所含的抗白细胞抗体或生物反应调节剂对这些中性粒细胞进行活化，损伤内皮细胞，导致肺毛细血管通透性增加和肺水肿的形成。少数患者输注的血液可能同时造成这两次打击。
TRALI 的临床表现是在输血期间或在输注后的短时间内突然发生呼吸困难、低氧血症。症状通常发生在开始输血后的1～2 小时，也可能延迟至输血后6 小时出现。也有报道发生于开始输血后数分钟内。常见的体征和症状包括低氧血症、胸片上出现肺部浸润影而心影轮廓正常、气管插管内有粉红色泡沫样分泌物（发生率约56％）、发热（发生率约33％）、低血压（发生率约32％）、发绀（发生率约25％）。所有异体血液成分均可导致TRALI，尤其是血浆和血小板。
患者在输血期间或输血后短时间内发生低氧血症性呼吸功能不全都应当考虑是否存在TRALI。美国国家心肺血液研究所、TRALI 工作小组、加拿大TRAIL 共识会总结的TRALI 诊断标准：标准要求在输血时或输血后6 小时内新出现的肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（acute lung injury/acute respiratory distress syndrome，ALI/ARDS）表现，并伴低氧血症、胸片异常。如果患者同时存在ALI/ARDS 的其他危险因素（如误吸、肺炎、有毒物质的吸入、肺挫伤、外伤、烧伤和胰腺炎）且有明确的时间关系时，不能诊断为TRALI，而应诊断为 “疑似TRALI”。诊断TRALI 应排除其他原因所致呼吸困难和肺水肿，包括严重变态反应、循环负荷过重、脓毒性输血反应等。严重变态反应的呼吸困难及发绀与支气管痉挛及喉头水肿有关，而TRALI 以肺水肿为主要表现；严重变态反应常伴皮肤红斑、荨麻疹、严重低血压，常发生于输血开始后数秒到数分钟内，患者一般不发热。循环负荷过重以呼吸困难、发绀、心动过速为主要表现，常伴血压增高，输注任何血液制剂时都可能发生，一般发生于输血后数小时内。脓毒性输血反应以发热、血压下降、循环衰竭为主要表现，而呼吸困难并不常见。供者血清和受者淋巴细胞交叉配型可以为诊断TRALI 提供重要依据。
怀疑TRALI 时，应当立刻停止输血。对TRALI/疑似TRALI 患者的治疗以支持治疗为主。氧疗是最基本的治疗，以纠正低氧血症。病情不太严重的患者，可采用无创性的持续气道正压通气或双水平气道正压通气，也可能需要气管内插管行有创性机械通气治疗或体外膜氧合治疗。70％ ～80％ 的TRALI 或疑似TRALI 患者需要通气支持。TRALI 患者常合并血容量不足和低血压，可通过液体复苏或血管活性药保证终末器官灌注。早期经验性的利尿应谨慎，如果没有循环超负荷的证据，不建议使用利尿药。糖皮质激素的有效性尚未得到前瞻性临床研究的证实，不推荐常规使用糖皮质激素治疗TRALI。TRALI 患者治愈后肺功能可恢复到其基线水平，并且未来可安全接受输血。
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