【病例100】产后大出血的输血
【简要病史】
产妇，出血3000 多毫升，输了红细胞9 U，自体血300 mL，血浆350 mL。血常规WBC 25.96×109/L，PCT 0.125 ng/mL（0～0.05 ng/mL）。大出血的患者几乎都有感染，是不是因为没有补充血浆，这些患者手术后通过补充白蛋白、加强抗生素的使用（很多需要用到美罗培南），康复较慢。
【输血疑问】
要不要输血浆？
【病例解析】
失血3000 多毫升，只输了350 mL 血浆，的确太少了。现在有一个观点：血容量第一，内环境第二，止凝血第三，也就是说止凝血必须在良好的内环境下才发挥作用。内环境其实就是细胞外液，血浆是主力军，大出血输血浆，以上三条都有。内环境不改善，抗感染能力就低下。
有些医院送了许多麻醉、ICU 专家赴法兰克福无血医院参观，回来后就不给产妇输血浆，结果产后感染大大增加，要用很多抗生素。国外的血浆用得少是因为国外的血浆产品非常多，而我们只有几种。我们要用现有的条件和有限的血液资源最大限度地抢救患者，降低并发症，减轻患者负担。这个患者已经感染，现在输血浆的确意义不大。该患者急性失血时输血不当，血浆输注太少。
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（一）产后出血的概念
产后出血是指胎儿娩出后24 小时内累积出血量达到或超过1000 mL，或出血伴血容量减少的症状或体征，是导致全球范围内孕产妇死亡的主要原因。继发于产后出血常见的严重并发症包括成人呼吸窘迫综合征、休克、DIC、急性肾衰竭、生育能力丧失和垂体坏死（席汉综合征）。产后出血通常分为早期和晚期产后出血。早期产后出血发生在产后出血24 小时内，晚期产后出血则发生在产后24 小时至产后12周内。
（二）产后出血的病因
产后出血的病因有：①宫缩乏力；②胎盘组织滞留；③软产道损伤；④凝血功能障碍。子宫收缩乏力引起70％～80％的产后出血，是导致产后出血的最常见病因，且其发生率呈现上升趋势。分娩时导致子宫收缩乏力的常见危险因素包括产程延长、引产、缩宫素使用时间过长、绒毛膜羊膜炎、多胎妊娠、羊水过多以及子宫肌瘤。胎盘组织滞留在胎儿娩出后，应该对胎盘进行详细、全面的检查，应该考虑子宫腔内是否有残余妊娠附属物的可能性。超声检查能够帮助诊断胎盘残留。当超声提示有正常的宫腔线时，就可以排除残留胎盘。软产道损伤以及生殖道撕裂伤是产科创伤中最常见的并发症。尽管此类撕裂伤多以静脉破裂出血居多，但仍可成为产后出血的病因。生殖道血肿可能引起显著的失血。包块进一步扩大是需要切开和引流的指征。生殖道血肿可能在产后数小时内才被发现，经常不伴有阴道或会阴撕裂伤。主要症状是盆腔和阴道的压迫疼痛。急性凝血功能障碍可能会并发严重的产后出血，在此种情况下应考虑两种特殊的病因：胎盘早剥和羊水栓塞。胎盘早剥的患者中有17％需要大量输注血制品。羊水栓塞是产科罕见的、不可预测、不可预防的灾难性并发症，以血流动力学障碍、呼吸窘迫、弥散性血管内凝血“三联征”为主要表现。羊水栓塞患者由于伴有严重的凝血功能障碍，故多会继发严重的产后出血。
（三）产后出血期间最佳输血方案
1.输血治疗的时机 一般根据对失血量和继续失血量评估来确定是否需要输血治疗。但是在急性产后出血情况下，血红蛋白和血细胞比容往往不能准确的反应失血程度。直到发生明显失血，孕妇的生命体征才会发生显著的变化。早期复苏和灌注不足可能导致乳酸性酸中毒，伴有多器官功能障碍的全身炎症反应综合征和凝血功能障碍。持续性出血妇女，失血量≥1500 mL 或出现异常生命体征（心动过速和低血压）时，应准备立即进行输血。因为大量的血液流失的同时也出现凝血因子的消耗，进而出现消耗性凝血功能障碍，也就是常说DIC。这种情况的患者同时需要输注浓缩红细胞、血小板和凝血因子。
2.严重产科出血和大量输血通常指24 小时内输入≥10 U 红细胞，1 小时内输送4 U 红细胞且需要持续补充，尽管早期产后出血大量输血的优势缺乏足够证据，但是大量输血方案应成为治疗产后出血综合管理方案的一部分。
3.产科出血患者血液制品替代治疗最佳方案。大量输血方案为按一定比例补充浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆和血小板。推荐的初步输血方案为浓缩红细胞∶新鲜冰冻血浆∶血小板比例为1 ∶1 ∶1 的范围内，模拟为全血替代（所有血液成分都是每200 mL 全血制备的算1 U）。在最近的一项研究中，超过80％的机构报告使用红细胞：血浆比为1 ∶1。还有一些不同的输血方案，如比例为4 ∶4 ∶1 或6 ∶4 ∶1，这与血小板的单位定义有关。相较推荐比例更重要的是，每个机构都有一个自定的多组分治疗方案。在DIC 的妇女中，也应考虑使用冷沉淀。当胎盘早剥或羊水栓塞出现纤维蛋白原低时，应尽早使用冷沉淀作为复苏的一部分。虽然小型医院可能没有所有的血液制品，但每个产科单位应该有一个全面的产妇出血应急管理规程，包括获取浓缩红细胞流程。在紧急情况下，特殊血型以及O 型Rh 阴性血液也应该随时备用。建立一个患者拒绝各种治疗方法数据库也很重要。例如，患者通常拒绝血液制品。这类患者的产后出血死亡率比接收血液制品患者高44～130 倍。
4.大量输血的风险。大量输血时，会产生高钾血症（浓缩红细胞）和枸橼酸盐毒性（血制品储藏中的防腐剂），并将进一步加重低钙血症。酸中毒，低钙血症和低体温这些都能使凝血功能恶化和相应发病率增加。过度使用晶体扩容导致稀释性凝血功能障碍，且可致肺水肿。其他并发症包括非溶血性发热（每1000 例中出现0.8 例），急性溶血反应（每1000 例中出现0.19 例）和急性输血反应相关肺损伤（TRALI，每1000 例中出现0.1 例）。输血相关感染（例如，肝炎、HIV、WestNile 病毒，疟疾和Lyme 病）相对罕见（＜1/100000～1/1000000）。
5.其他相关治疗
（1）细胞回收术中的细胞回收（又称为自体输血）已被证明在产科患者中是安全有效的。主要限制是与之相关人员和设备。在预期有明显失血情况下，例如，前置胎盘和胎盘植入，可提供自体输血工具时，则可减少对同种异体输血的需要及输血量。羊水污染可通过过滤技术消除。抗D 同种免疫，则需要用抗D 免疫球蛋白进行适当的检测和治疗。然而，由于绝大多数产后出血事件是不可预测的，所以自体输血很少使用。
（2）凝血酶原复合物、纤维蛋白原浓缩物和凝血酶原复合物浓缩物（prothrombin complex concentrate，PCC）是从维生素K 依赖性凝血因子的人血浆衍生，是维生素K 拮抗剂（如华法林）更是紧急逆转获得性凝血因子缺乏症的一线治疗药物。不同的PCC 制剂含有不同种凝血因子，如三种（因子Ⅱ、Ⅸ和Ⅹ）或四种（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ）。纤维蛋白原浓缩物最先用于治疗先天性纤维蛋白原缺乏患者的急性出血事件，使用PCC 和纤维蛋白原浓缩物在治疗产后出血和DIC 的数据是有限。因此，他们只能在大量输血准则之后，以及参考本院会诊和该领域大出血专家共识后使用。
（3）重组因子Ⅶ是维生素K 依赖性丝氨酸蛋白酶，在凝血中发挥关键作用。美国FDA 批准的重组因子Ⅶ仅用于治疗患有血友病A 和B 的患者。重组因子Ⅶ在原发性产后出血中的作用是有争议的。据报道，重组因子Ⅶ可以显著提高出血性产科患者的止血效果，但有2％～9％的概率可能导致命性的血栓形成。重组因子Ⅶ的不是公认一线治疗药物，只能在大量输血准则之后，以及参考本院会诊和该领域大出血专家共识后使用，以减轻病情。
（三）产后出血治疗后的产后贫血的建议管理方式
患者出血稳定后，贫血程度常不明显，直到患者次日收到常规产后实验室检查结果，或者开始行走时出现眩晕或头晕的症状。贫血需要输浓缩红细胞（concentrated red bloodcells，CRBC）进行治疗，还需要口服甚至静脉注射补铁。最佳治疗方法应在综合考虑患者持续失血（恶露）、后续失血风险和症状后选择。常规女性输CRBC指征是Hb＜70 g/L（血细胞比容＜20％），另外，无症状且血流动力学稳定的Hb＜70 g/L，应个体化衡量输血，口服或静脉补铁治疗。美国血液管理中心推荐，稳定患者从1 U 开始，且输完后重新评估患者是否需要继续输血。
【参考文献】
Prevention and management of postpartum haemorrhage：Green-top Guideline No.52［J］.BJ OG，2017，124（5）：106-149.