【病例75】淋巴综合征患者全血置换治疗
【简要病史】
患者，男，47岁，B 型RhD（+）。入院诊断：肝炎后肝硬化（失代偿期）；肝癌？入院后经检查确诊为肝癌，予以肝移植手术，供者血型为O 型RhD（+）。术后10 天出现胆红素上升、体温上升，血红蛋白下降，使用1 次激素后体温恢复正常。输血免疫血液学实验：Coombs 试验：直接抗人球蛋白试验阳性，IgG 抗B 效价132。经1 次淋巴血浆置换术及1 次全血置换术后复查IgG抗B效价116。血常规WBC5.8×109/L，Hb 95 g/L，PLT 15×109/L，血生化TBil 279.8 μmoL/L，DBil 138.5 μmoL/L，ALT 77.4 U/L，AST 33.3 U/L。置换后复测血常规WBC 12.9×109/L，Hb 120 g/L，PLT 26×109/L，血生化TBil 270.4 μmoL/L，DBil 133.6 μmoL/L，ALT 33.8 U/L，AST 18.4 U/L，检测示直接抗人球蛋白试验阳性，IgG 抗B 效价132。经1次淋巴血浆置换术后无明显疗效，3 天后又行全血置换治疗1 次，1 个月后并发肺部真菌感染死亡。
【输血疑问】
淋巴综合征患者该如何输血治疗？
【病例解析】
影像学检查已排除胆道病变，患者转氨酶进行性下降，血氨及乳酸正常，排异反应引起的肝细胞受损导致胆红素上升的可能性排除，患者IgG 抗B 效价132，直接抗人球蛋白试验弱阳性，血红蛋白进行性下降，伴发热，诊断为过客淋巴细胞综合征（passenger lymphocytes syndrome，PLS），先行淋巴血浆置换术，旨在去除抗B 抗体及供体的过客淋巴细胞，但疗效不明显。再行全血置换术将患者的B型红细胞换成O型，使之免受IgG抗B破坏。输入O型洗涤红细胞10 U，B 型FFP 100 mL，去除患者全血3000 mL。
在本病例中，患者第10 天出现胆红素上升、体温上升，在临时使用1 次激素后体温恢复正常。临床并未考虑到PLS 的发生，在此期间继续要求输血，查直接抗人球蛋白试验阳性，血清中发现存在抗B 抗体，测得IgG 抗B 效价132，从而明确PLS 诊断，及时改进了输血策略和治疗措施。患者置换术后胆红素较前又有所升高，原因尚不能完全明确，淋巴血浆置换术对PLS 的疗效不明显。
【病例小结】
该病例获得和产生抗体的途径可能有3 种：一是O 型供体肝脏自身带有部分IgG 抗B 抗体，但抗体量少，进入受者体内后很快被稀释，不会产生溶血；二是输血获得的抗体，这种抗体通过输用O 型全血或O 型血浆进入非O型血的受者体内，需要大剂量输注才会发生溶血反应，本例患者在整个手术过程中输用的均为B 型血液成分，在出现溶血症状后输注的是O 型洗涤红细胞，因此输血获得抗体的可能性很小；三是抗体来源于供肝过客淋巴细胞。供体肝脏组织中的淋巴细胞不会因灌洗而减少，其原因可能是肝脏中的淋巴细胞表达联结分子淋巴细胞功能相关抗原-1（lymphocyte function-associated antigen-1，LFA-1）的功能很强，该分子又可与细胞间黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）发生联系而使其表达增强，最终处理后的供体肝脏残留的淋巴细胞总数在（5.3±2.9）×109/L 左右，几乎达到整个外周血中的淋巴细胞总数的一半。肝移植再灌注后，最初的免疫反应是供体淋巴细胞释放入外周血，而受体淋巴细胞则向移植物聚集。研究结果表明，再灌注后5分钟肝移植受体全血中5.0％±1.4％的淋巴细胞来自供体，24小时后下降到1.1％±0.8％。肝移植术后供体的大量淋巴细胞会从血循环中进入组织成为衍生淋巴细胞，可在血液淋巴结和皮肤中存在多年。由于供肝过客淋巴细胞持续产生针对受者红细胞的血型抗体，且在受者体内存在的时间长，造成持续性溶血，如果诊断不明确，治疗不及时就可能造成移植失败。本例患者全血置换治疗有效，但不幸的是遭遇了真菌感染。
【相关知识链接】
PLS 是指供体中残留的淋巴细胞，针对宿主抗原产生免疫性抗体而引起的一系列症状，尤以溶血为主。过客淋巴细胞针对受体ABO 血型抗原产生的抗体主要是IgG 抗体，有8～16 天的潜伏期。本病例溶血发生在第10 天，经血清学证实发生溶血的原因为IgG 抗B 抗体。
【参考文献】
方奎明，陈宏伟.输血医学界的好医师——中南大学湘雅医院输血科李碧娟教授访谈录［M］.北京：团结出版社，2018.