【病例157】主动脉夹层手术血型不能确定的输血
【简要病史】
主动脉夹层合并疑难血型患者，现正手术抢救中，成品库存O 型洗涤红细胞均已送往医院，目前患者仍需O 型洗涤红细胞8 U。有专家建议对于血型不能确定的患者，不规则抗体筛查阴性时，病情来得及的情况下，输O 型洗涤红细胞，AB 型血浆，病情紧急时，O 型悬浮红细胞即可，因为悬浮红细胞里面只有很少量的血浆，血浆里的少量的抗A 抗B 抗体进入患者体内被迅速稀释，不会造成溶血反应，更何况患者一边出血一边输血，根本来不及发生抗原抗体反应。
【输血疑问】
必须要输洗涤红细胞吗？
【病例解析】
ABO 血型不确定的情况下用O 型洗涤红细胞，固然在免疫方面相对安全，但应该具体问题具体分析。在大量紧急输血时，可采取免疫反应最小化的方案：如正定A 型，反定AB 型，首先应该用尽量多不同厂商的抗B 血清试管法置4 ℃10 分钟，确认无法检出B 抗原后，使用A 型少浆红细胞；如果正定型O 型，反定型仅检出抗A，即反定型B 型，则在确认正定型无法检出B 抗原后可使用少浆O 型红细胞。国际上从来没有血清学方法检不出A 或B抗原而输入O 型血浆造成溶血反应的报道。也可理解为，在AB 型大抢救时，输入少浆的B 或A 型红细胞也是完全可以的，A1 或A2 亚型不会有区别影响。AB 型血浆是所有抗体都没有，但是AB 型红细胞常常用不出去，用A 型红细胞替代太可惜了，我科偶尔用B 型红细胞替代AB 型红细胞。
AB 型是万能受血者，ABO 各型都可以用，根据各单位库存规律，B 型常有积压，但从医患沟通等角度，O 型更容易说服，当然，实验都还要做，避免其他血型系统反应。B 型红细胞常有积压，我们也是想在AB 型红细胞紧缺时，让大家理解用B 型红细胞替代AB 型红细胞的可行无害性，将积压的B型红细胞用出去。O 型血浆有两种抗体，当然量微也无碍，只是O 型库存相对来说，总是缺的时候多些，用O 型替代不可取。
【相关知识链接】
（一）ABO 血型系统紧急情况下异型血输注原则
在ABO 同型血液缺乏时，可采用以下输血原则执行：①供血者O 型红细胞输给受血者血型为A、B、AB 型。②供血者A 型红细胞输给受血者血型为AB 型。③供血者B 型红细胞输给受血者血型为AB 型，以上3 种情况不会出现溶血性输血反应。
解释依据：上述输血原则满足了主侧配血相合的原则，即患者血液中没有与供者的红细胞相对应的抗体，所以输入的红细胞不会发生凝集；但如果供者是全血，供者的血浆中含有抗A 或者抗B 抗体，可凝集患者的红细胞。因此输入不含血浆的红细胞制品，或者供者血浆中抗体效价很低，输入速度较慢时，不会发生溶血性输血反应。
（二）RhD（-）血液紧急情况下异型血输注原则
RhD（-）异型血液输注有以下情况：
1.RhD（-）受血者，无ABO 血型相同的RhD（-）血液时，遵从以下原则：①供血者O 型RhD（-）红细胞输给受血者血型为A、B、AB 型RhD（-）。②供血者A 型RhD（-）红细胞输给受血者血型为AB 型RhD（-）。③供血者B 型RhD（-）红细胞输给受血者血型为AB 型RhD（-）。
2.RhD（-）受血者，无输血史或孕产史［无RhD（+）抗原免疫史］患者，患者体内没有抗D 抗体，如果没有ABO 血型同型的RhD（-）血液，可进行RhD（+）血液的输注。①供血者A 型RhD（+）红细胞输给受血者血型为A 型RhD（-）。②供血者B 型RhD（+）红细胞输给受血者血型为B型RhD（-）。③供血者O 型RhD（+）红细输给受血者血型为O 型RhD（-）。④供血者AB 型RhD（+）红细胞输给受血者血型为AB 型RhD（-）。
解释依据：在Rh 系统中，初次免疫反应产生抗体所需的时间较长，为8～9周，甚至要到6 个月。因此即使产生抗体，但输入的红细胞已凋亡破坏，也不会立即出现溶血性输血反应，更不会因为输血而危及患者的生命，为抢救患者生命赢得了时机。
3.RhD（-）受血者，有输血史或孕产史［有RhD（+）抗原免疫史］患者，而体内抗D 检测不出或比较弱时，如果有ABO 血型异型血的RhD（-）血液，首先执行上述（2.2）输血原则；如果没有ABO 血型异型血的RhD（-）血液，可按以下方案输血：①供血者A 型RhD（+）红细胞输给受血者血型为A 型RhD（-）。②供血者B 型RhD（+）红细胞输给受血者血型为B型RhD（-）。③供血者O 型RhD（+）红细胞输给受血者血型为O 型RhD（-）。④供血者AB 型RhD（+）红细胞输给受血者血型为AB 型RhD（-）。
输血后5～7 天可能出现迟发性的血管外溶血，可采取预见性的治疗与预防。临床有1/3 免疫过的患者不产生抗体，不会出现迟发性的血管外溶血。
解释依据：Rh 系统输血引起的溶血反应多为迟发性溶血性输血反应，最常见的原因是受血者已经有过一次或多次输血免疫史或妊娠免疫史。这次输注RhD（+）红细胞后，可刺激机体出现免疫性回忆反应，产生抗D。当红细胞抗原与抗体结合后，在肝脏或脾脏内的网状内皮系统遭到破坏，发生溶血反应，称为血管外溶血。血管外溶血多见于患者体内有Rh 系统的不完全抗体，溶血时可有轻度的肝脾大和发热，胆红素升高出现轻度黄疸，反应通常于输血后5～7 天出现。偶尔可出现血红蛋白尿，但迟发性溶血性输血反应引起肾衰竭的病例很少见。
4.RhD（-）受血者，有输血史或孕产史［有RhD（+）抗原免疫史］患者，而体内抗D 可检测到（多为IgG 抗体），如果有ABO 血型异型血的RhD（-）血液，首先执行2.1 输血原则；如果体内存在IgG 抗体，且抗体效价不很高的情况下，在没有ABO 血型异型血的Rh 阴性血液时，输血执行2.2 原则；如果抗体性质为IgM 抗体（少见）且效价比较高时输注Rh 阳性血时要慎用，防止发生急性溶血性输血反应，但临床少见。可按以下方案输血：①供血者A 型RhD（+）红细胞输给受血者血型为A 型RhD（-）。②供血者B 型RhD（+）红细胞输给受血者血型为B 型RhD（-）。③供血者O 型RhD（+）红细胞输给受血者血型为O 型RhD（-）。④供血者AB 型RhD（+）红细胞输给受血者血型为AB 型RhD（-）。
临床反应：5～7 天后可出现迟发性的血管外溶血，可采取预见性的治疗与预防，也为抢救输血反应，但临床少见。如果抗体性质为IgM抗体（少见）且效价比较高时，防止发生急性溶血性贫血。
脾脏等网状内皮细胞系统中，胆红素增多，形成胆红素血症。在脾脏引起红细胞溶血，而一些能激活补体，引起红细胞在肝脏溶血，系统抗体是不能激活补体的同种异体抗体，与输入的红细胞相应抗原结合后在肝脏不能激活补体的抗体，如抗D 和部分抗K、抗Fya 等，主要巨噬细胞吞噬该类红细胞，即在血管外产生溶血，但在体外实验不能引起溶血或轻微溶血。
【参考文献】
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