【病例26】感染性疾病伴血小板下降
【简要病史】
患者，男，68岁。反复咳嗽、咳痰及气促3年，加重入院。CT 示慢性支气管炎并肺部感染，其实验室检查结果见表1-8。申请红细胞2 U，血小板一个治疗量，冷沉淀10 U。
表1-8 检查结果
注：↑↑，明显升高；↓↓，明显下降。
【输血疑问】
严重感染的患者如何输血？
【病例解析】
感染患者不能输血小板。原因有二：①感染患者输血小板，会越输越低，输入的血小板寿命短，破坏以后释放炎症因子，会加重感染。②血小板主要是止血，如果患者没出血，血小板有进行性下降，可输冷沉淀补充凝血因子，同时协同抗感染，但同时要抗凝，血浆加肝素，是因为血浆有生理性抗凝物质，更因为含AT-Ⅲ，增强抗凝效果。可输点血浆，每天200 mL，连用3 天。可用一袋肝素血浆，1/8 支普通肝素注入200 mL 血浆中混匀输注，在输完肝素和血浆后，再输冷沉淀。
【病例小结】
血小板的生存时间为3～9 天，而骨髓每天生产约2.5×109 个血小板，释放到循环血液中，这些血小板在血液循环中循环绕行10000周后消失，总的数量保持动态平衡，血管内皮细胞的完整和功能正常，是维系这个动态平衡的主要因素，这些内皮细胞参与血管收缩、止血、凝血、炎症反应、血管新生和细胞凋亡等重要功能。
血小板在循环过程中，不断与血管内皮细胞进行信息交流，血小板可释放或传递影响内皮细胞功能的物质，内皮细胞也表达或释放能够抑制血小板功能或促进血小板活化的表面受体或可溶性介质。
当受到外界因素影响，如感染时，血小板和血管内皮细胞之间的信息交流发生改变，这两种细胞均被激活，二者之间相互作用，致使血小板寿命缩短，破坏增加。
感染后单核巨噬细胞、中性粒细胞也启动了对病原微生物的反应，使炎症反应放大，更多细胞因子参与进来，如此一来，血管内皮细胞进一步被激活，同时吞噬细胞功能增强，最终导致血小板黏附、聚集在血管内皮细胞上，或被吞噬细胞吞噬。
感染后骨髓中的吞噬细胞数量增加，以及长期大量应用半抗原性抗生素等，也会引起血小板的进一步破坏，数量减少。
血小板既是感染的受害者，又在炎症反应中起重要作用，可使炎症反应进一步扩大，因此临床上也把血小板计数当作感染严重程度的衡量指标。
【相关知识链接】
血小板（platelet，PLT）是血液有形成分之一。其来源于巨核细胞系，是最小的血细胞，也是直径2～4 μm，双面微凸的无核圆盘状细胞，由血小板膜（糖蛋白、磷脂）、血小板颗粒（致密颗粒、α-颗粒、溶酶体、过氧化物酶和线粒体）、血小板管道系统（开放管道、致密管道）和血小板骨架蛋白（肌动蛋白、微管蛋白）等构成。
血小板在维持血管壁的完整性和止血、血栓形成和伤口愈合等过程起重要作用，能调节止血和凝血，在出凝血过程中发挥不可或缺的作用，但除此之外，越来越多的研究表明，血小板在炎症中发挥着重要的作用，血小板被激活后会释放大量的细胞因子，血小板及其活化产物参与对细菌进行监测及应答，在炎症的发生发展中起了关键作用，直接或间接地参与宿主抗感染防御过程。
（一）诊断标准
国际上，对于血小板减少有两类诊断标准：一类采用血小板计数下降的绝对值作为诊断依据；另一类采用血小板计数的相对值即较前次检测下降的幅度来作为诊断标准。多数研究中，血小板减少被定义为排除检测错误的前提下外周血小板计数＜100×109/L，或较前次测量下降幅度＞50％。须指出，血小板减少仅指血小板计数的下降，并不考虑血小板功能的变化。实际上，血小板计数的正常并不一定代表着血小板功能的正常。临床上造成血小板减少的原因包括生成减少、消耗增多、免疫破坏及分布异常四个方面，其中感染及相关药物治疗是导致血小板减少最常见的原因。
（二）细菌感染引起血小板急剧下降
其可能机制为：细菌及代谢产物通过免疫途径激活补体、破坏血小板；细菌内毒素对血管内皮细胞和血小板的直接损害作用，使血小板破坏增多；细菌内毒素及造血负调控因子对骨髓巨核细胞的抑制，使血小板生成减少；部分患者体内出现抗自身血小板抗体，使血小板破坏增多。
（三）病毒引起血小板减少的原因
1.血小板生成减少 主要因素在于病毒破坏巨核细胞导致其功能不良。
2.血小板破坏增多 是由于直接抗血小板抗体如抗GPⅢa49-66 抗体或免疫复合物引起血小板在脾脏内被巨噬细胞吞噬。
3.从病毒感染导致血小板减少的病理表现分类 ①病毒可能直接作用于巨核细胞，导致血小板产生减少。②病毒抗原与相应抗体结合形成免疫复合物沉积到血小板和巨核细胞上，使其破坏增多。③机体产生的抗病毒抗体通过分子模拟机制与血小板表面糖蛋白发生交叉反应，或激活补体导致血小板破坏。④病毒改变血小板膜糖蛋白结构，血小板抗原性发生改变使机体免疫系统识别它，将血小板当成异物清除。
（四）临床评估
对于感染导致血小板降低的患者，如果患者的血液标本采用肝素抗凝，或者没有在3 小时内送检，则有可能造成假阳性的结果。对于接受大量液体复苏的患者，如果只输注液体而没有相应的输注血小板，则可能会稀释原有的血小板浓度。部分患者血小板体积的异常会造成自动血液分析仪的检测错误，涂片后血小板手动计数可以证实是否有血小板减少的发生。确认发生血小板减少后，患者的临床评估须从病史和实验室检查两个方面进行。
1.病史评估要点 ①近期是否使用可能导致血小板减少的药物；如果使用，该药物与血小板减少之间是否存在关联；如果有关联，是否有可能停用此药物或更换其他药物。②是否采用了低体温治疗。③已证实的感染是否得到有效的控制，是否有没被发现的感染。④近期有无大量输红细胞而没有成比例输注血小板，有无血液稀释现象。⑤是否是脾脏手术后的患者。
2.实验室检查评估要点 ①出凝血检查结果如何，出凝血平衡是否被打破，是否有DIC 发生，有无DIC 的临床表现，是否需要进行DIC 相关的治疗。②检测血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS-13），确认是否发生了血栓性血小板减少性紫癜。③是否为肝素相关的血小板减少，患者体内有无血小板相关抗体。④多次重复检测血小板计数明确血小板减少的变化趋势。
（五）临床治疗
针对血小板减少的病因治疗非常重要，同时也要对症治疗。血液制剂的输注是重要的治疗手段之一。对于感染合并血小板减少患者血小板输注的推荐意见主要从两个角度制订，一是推荐启动输注血小板的时机；二是推荐进行相应操作时基本保证临床安全所需要的最低血小板计数值。一般输注血小板制剂后，1 小时达到高峰，72 小时后稳定。需要注意的是，临床上，输注血小板后患者血小板计数上升的幅度通常并不能很好的预测。影响血小板计数增加的因素包括输注前血小板水平、血小板分离后存储时间、脾大、发热及感染等。对于血小板抵抗的患者应做人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）的兼容性监测或进行血小板交叉配血试验。此外，还应考虑到可能的血小板相关抗体的产生。
【参考文献】
［1］吴骎，任建安.外科感染合并血小板减少诊治进展［J］.中国实用外科杂志，2016，36（2）：241-244.
［2］姚军霞.病毒感染相关性血小板减少及其发生机制［J］.国外医学输血及血液学分册，2001，24（1）：45-47.
［3］袁胜男，赵俊暕，韩晓燕，等.细菌与真菌感染对血小板的影响研究［J］.中华医院感染学杂志，2016，26（22）：5083-5086.
［4］赵宗贵，张自云.血小板减少疾病的研究进展［J］.中国现代医师，2011，49（20）：27-30.
［5］陈珵，徐侃.血小板在炎症反应中作用的研究进展［J］.海南医学，2017，28（4）：623-626.
［6］任宏波，张友山，何蓉，等.重症感染相关性血小板减少的临床研究［J］.内科急危重症杂志，2010，16（6）：316-317.
［7］刘卓刚，臧师竹.病毒感染引起血小板减少性紫癜的主要机制［J］.中国实用内科杂志，2002，22（3）：138-139.
［8］中国临床肿瘤学会抗淋巴瘤联盟.重组人白介素-1 治疗血小板减少症临床应用［J］，2018，23（3）：260-266.
［9］中国临床肿瘤学会抗淋巴瘤联盟.重组人白介素-11 治疗血小板减少症临床应用中国专家共识（2018年版）［J］.临床肿瘤学杂志，2018，23（3）：260-266.