【病例49】肝 癌

【简要病史】

患者，男，69岁。初步诊断：肝癌；乙肝后肝硬化；高血压；慢性胃炎；脾功能亢进；冠心病、窦性心动过缓；胆囊结石（泥沙样结石）；食管-胃底静脉重度曲张；右肺结节。病情简介：患者因 “肝癌介入术后7 个月余”入院。已于2016年3 月30 日、2016年5 月3 日行经导管动脉栓塞化疗（transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）治疗。2016年11 月21日凝血功能：PT 14.90 秒，FIB 1.30 g/L，APTT 50.60 秒，PTA 72.40％、AT-Ⅲ 46.80％。2016年11月21日血常规：WBC 2.22×109/L，RBC 3.77×1012/L，Hct 36.20％，PLT 50×109/L，PCT 0.05 μg/L ↓。CHE 2809 U/L，TBA 19.2 μmol/L，DBil 7.4 μmol/L，Glu 8.77 mmol/L，K+ 3.17 mol/L，P 0.77 mol/L。上腹部CT 平扫及增强：肝硬化并门脉高压、脾大、少量腹水（大致同前）；肝S6 段结节增大，肝癌可能性大，肝左内叶（胆囊底旁）结节，大致同前，肝右叶多发占位（考虑肝硬化增生结节）；胆囊内稍高密度灶（考虑泥沙样结石，大致同前）多次复查凝血功能纤维蛋白原低下、血常规提示白细胞低下、血小板低下，考虑脾功能亢进引起。凝血功能异常主要原因为肝功能异常。

【输血疑问】

拟行手术治疗，如何改善凝血功能？

【病例解析】

患者肝硬化、肝癌、肝功能失代偿，只要没出血就不输血，否则可能诱发或加重门静脉高压、消化道出血，丧失手术机会。

【相关知识链接】

肝硬化（liver cirrhosis，LC）是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特点的慢性肝病，属于各种慢性肝病的晚期阶段，主要表现为肝功能减退和门静脉高压。门静脉高压导致的食管-胃底静脉曲张破裂是肝硬化合并上消化道出血的主要原因，可表现为突然发生大量呕血或黑便，常引起出血性休克或肝衰竭，甚至死亡。门静脉高压引起脾大，甚至发生脾功能亢进，外周血常规表现为白细胞、红细胞和血小板减少，以血小板减少最为显著。这个病例合并多种疾病，已经不适合手术治疗，以微创和内科保守治疗即可。

原发性肝癌或转移性肝癌晚期患者，常合并肝衰竭，凝血因子缺乏，临床表现为出血，可静脉注射维生素K1、输注FFP，补充相应的凝血因子。出血伴低纤维蛋白原血症的患者可输注冷沉淀，常用剂量为每10 kg体重输1～1.5 U。肿瘤患者，特别是严重肝病和DIC 患者常有AT-Ⅲ活性降低，应输注冻干AT-Ⅲ浓缩剂，初次剂量为50 U/kg体重，静脉注射维持剂量为每小时5～10 U/kg体重。

【参考文献】

［1］刘景汉，李志强，王海林.临床单病种输血［M］.北京：人民卫生出版社，2017，1（1）：15.

［2］史立英，张晓伟.不同肿瘤患者输血合理性的鉴别［J］.中国实验诊断学，2011，4（15）：717-718.