【病例6】血栓性血小板减少性紫癜患者行血浆置换术
【简要病史】
患者，女，60岁。入院诊断：血栓性血小板减少性紫癜（Thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）。患者因皮肤黄染1周，发热、神志不清3天入院。
输血免疫血液学实验：A 型RhD（+）。红细胞形态：可见破碎红细胞，盔形红细胞。血常规检查：Hb 57 g/L，PLT 17×109/L，后连续查血常规，Hb 波动在42～72 g/L 之间，PLT 波动在（28～30）×109/L。血生化：TBil 52.3 μmol/L，DBil 20.6 μmol/L；心肌酶学：LDH 1876.5 U/L，CK 214 U/L，CK-MB 24.3 U/L，Mb 207.8 U/L；免疫全套示补体C3、C4下降，IgG上升。3P试验阳性，血氨102.6 μmol/L。其他：尿常规潜血（++），蛋白（++），镜检红细胞（++）。头部CT 示左小脑半球低密度灶可疑。经检查考虑为TTP，予以抗炎、止血、维持水、电解质平衡、每天血浆置换、输红细胞、血小板、激素治疗、抑制血小板聚集、碱化尿液、护胃及对症支持治疗后病情无好转，仍昏迷，间断发生溶血，后自动出院。
【输血疑问】
TTP 患者该如何输血？
【病例解析】
TTP 临床典型表现为Moschevitz 五联症，即血小板减少、微血管病性溶血性贫血（Microangiopathic hemolytic anemia，MHA）、神经受损征象、肾脏损害及发热。TTP 中特发性占33％～57％，继发性占43％～66％，常继发于自身免疫性疾病、感染、药物、恶性肿瘤、妊娠和造血干细胞移植等。该患者有溶血性黄疸、血小板下降、发热、神经系统改变、肾功能异常。
患者的诊断明确，应迅速进行血浆置换术以控制病情。血液科主治医师同意会诊意见，连日进行血浆置换，置换液选用去冷沉淀冰冻血浆。
【患者转归】
入院后经积极治疗与抢救，效果不佳，究其原因，一是病情凶险，二是治疗时机延误，患者的微血管内已形成大量微血栓，不可能在短期内溶解，血浆置换也无法清除。因此TTP 的血浆置换治疗强调快速诊断，早期治疗。
【病例小结】
血浆置换治疗TTP 的机制是：①补充正常血浆，使前列环素（PGI2）含量恢复。②正常血浆具有抑制血管内皮细胞凋亡的作用，从而使血管内皮细胞减少损伤。③增强血浆抗氧化剂的能力，进而抑制血小板聚集活性。④抑制内皮细胞释放vWF 因子，恢复血液循环中vWF 的正常降解。⑤去除循环血液中某些有害物质。1964年前TTP 缺乏有效治疗方法，病死率高达90％，血浆置换使TTP病死率降低至3％～22％。冰冻血浆（FP）可以补充TTP患者体内缺乏的超大vWF 多聚体（UI-vWF）裂解蛋白酶、凝血因子、保护性IgG 等物质。治疗上，除了血浆置换、糖皮质激素和抗血小板聚集药应用外，难治性或复发性TTP 或对血浆置换治疗效果不好的TTP，也可用长春新碱、环孢素A、静脉内注射球蛋白，前列腺环素，甚至脾切除治疗。
【相关知识链接】
目前对TTP 的发病机制倾向于一种血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS-13）缺陷，致使vWF 不能水解，从而形成UI-vWF，直接导致血小板聚集。PE 可清除UI-vWF 和vWF 蛋白酶抗体，并可补充一些vWF 的蛋白酶如ADAMTS-13 酶，这些酶可以水解UI-vWF。PE 使80％～90％的获得性TTP 患者度过发作期，没有持续的明显器官损害。由于TTP 进展迅速，可在数天内恶化死亡。因此一旦确诊应立即行血浆置换疗法，若无条件进行血浆置换亦应尽快施行血浆输注（plasma infusion，PI）。但血浆输注只是一种暂时性的措施，不可代替血浆置换。新鲜冰冻血浆中含有vWF 多聚体，因此，应用去除vWF 因子、纤维连接蛋白原及纤维连接蛋白的血浆冷上清（去冷沉淀的血浆）治疗TTP 患者可能更为有效。
【参考文献】
方奎明，陈宏伟.输血医学界的好医师——中南大学湘雅医院输血科李碧娟教授访谈录［M］.北京：团结出版社，2018.