【病例89】肝素诱导性血小板减少

【病例89】肝素诱导性血小板减少

【简要病史】

患者，男，64岁。骨折手术患者，2019年8 月16 日手术前RBC 3.12×1012/L，Hb 85 g/L，PLT 312×109/L，未输血。8 月19 日复查RBC 2.6×1012/L，Hb 72 g/L，PLT 3×109/L。身上腹部、背部有出血点，臀部有淤血肿，小便不顺畅，肉眼血尿。8 月12 日至8 月16 日输了头孢呋辛，现已停，输骨肽，D-二聚体升高，LDH 升高，血液科的医师不支持血栓形成，认为血尿形成是出血引起血小板降低的原因，必须输血小板。

【输血疑问】

请问可以补充血小板吗？该做何处理？

【病例解析】

首先排除肝素诱导性血小板减少（heparin induced thrombocytopenia，HIT），LDH 升高，查纤溶指标，如有血栓形成倾向，绝对不能输血小板。如果是HIT，停用肝素即可，改用其他抗凝血药（如阿加曲班）。需要指出的是，停用一切形式，一切部位任何形式的肝素，包括封管肝素也要全部停掉。

可以输300 mL 血浆，每天1 次，连续3 天。没有出血，患者血小板快速降低到个位数，高度怀疑血栓性疾病。这个患者是老年人，骨科手术后，卧床，这些都是血栓的高危因素。鼓励下地活动，如果不能下地，建议使用双下肢充气袋防止深静脉血栓形成，适当用点低分子肝素治疗。

血尿是栓子导致的游离血红蛋白，绝对不能输血小板，输血浆是补充生理性抗凝底物，减少血小板激活和消耗，防止血栓形成。

【患者转归】

2019年8 月21 日输300 mL 血浆，停肝素，用激素、丙种球蛋白，血常规示血小板61×109/L，患者血尿明显好转，2019年8 月22 日血小板恢复正常。

【相关知识链接】

HIT 是在应用肝素类药物过程中出现的由肝素介导的不良反应，临床上以血小板降低为主要表现，可引发静脉、动脉血栓形成，比例约为4 ∶1，严重者甚至导致死亡。

HIT 分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型为良性过程，发生率在10％～20％，多在使用肝素1～2 天后血小板计数轻度下降，一般不低于100× 109/L，不会导致血栓出血事件，在不停用肝素情况下可自行恢复，一般不需要做特殊处理。Ⅱ型为免疫相关性，主要特征是血小板计数显著降低，伴或不伴严重血栓栓塞风险，发病率在0.5％～5％，发病常隐蔽，临床表现无特异性，未经诊治的HIT 的血栓并发症率在50％，病死率在20％～30％。

HIT 的发生风险与肝素类药物的类型、肝素暴露时间、暴露方式、剂量、治疗策略、患者人群、全身性炎症、创伤程度及性别有关。肝素与血小板释放的血小板第4 因子（platlet factor 4，PF4）以1 ∶1 结合形成PF4-H 后，可构象变化刺激免疫细胞应答释放抗PF4-H 抗体，即HIT 抗体，其抗体类型主要是IgG，血液循环中留存时间是50～90 天，一般不超过100 天。HIT 引起血小板变化的原因包括抗体结合的血小板被网状内皮系统吞噬，以及在血栓形成过程中被消耗，但凝血酶产生和纤维蛋白血栓形成也是HIT 的主要生理变化。

根据血小板下降时间分为：经典型HIT（60％），多于肝素给药后5～10天发生；速发型HIT（30％），最快接触肝素后数分钟内发生；迟发型HIT（10％），多发生于停用肝素后3周以内。一般而言，大多数人群在停用肝素1周后血小板计数可恢复到正常范围。

目前，国际上对于HIT 的诊断基于病史和临床表现，根据4T's 评分和血小板数量动态监测进行筛查（表2-9），然后联合HIT 抗体检测和/或血小板功能试验进行排除诊断和确诊（图2-2）。

对于HIT 的治疗，首先停用任何形式的肝素类药物，包括冲管肝素和封管肝素，然后给予相关治疗。HIT 治疗分为初始治疗和维持治疗。初始治疗一般采用胃肠外给药的阿加曲班、比伐卢定、璜达肝葵钠，维持治疗一般选用华法林。

血小板输注是HIT 的禁忌证，除非有危及生命的大出血，一般不考虑输注。

【参考文献】

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