【病例60】服用三七粉导致凝血功能异常
【简要病史】
患者，男，65岁。发现凝血功能异常20 天，右大腿血肿11 天入院。无发热、头痛、牙龈及鼻出血、气促等不适。体格检查无明显异常，否认既往有出血不止病史。PT 18.2 秒，FIB 1.22 g/L，APTT 83.9 秒，TT 47.0 秒，D-二聚体正常。右大腿血肿3～4 cm。心率69次/min，血压109/60 mmHg，体重60 kg。血常规Hb 100 g/L，其余正常。入院当天输注新鲜冰冻血浆（FFP）450 mL 及冷沉淀6 U，输注无效。凝血因子活性为Ⅱ因子50.6％（79％ ～131％）、Ⅶ因子23.5％（50％ ～129％）、Ⅷ因子27.9％（50％ ～150％）、Ⅸ因子22.6％（65％～150％）、Ⅺ因子10.3％（65％ ～150％）、Ⅻ因子36.5％（50％～150％），补充维生素K 之后，PT 转为正常，7 天后输注FFP 450 mL，仍无效。因患者心脏不好，一直在吃三七粉。
【输血疑问】
该患者为什么会输血无效？
【病例解析】
据患者临床表现初步判断是患者吃了三七粉所致，立马停吃三七粉，不必输血。三七粉绝对不能长期服用，严重者会发生肝小动脉广泛阻塞，肝硬化腹水，需要做肝移植，三七粉活血化瘀，损伤血管内皮，会导致出血和血栓形成。肝细胞本身并没有问题，广泛微血栓形成消耗了大量的凝血因子，停药肯定有效，三七粉的毒副作用与剂量和服用时间密切相关，和个体差异及熟吃与生吃也有关，广泛血栓时，D-二聚体一般会高，也会有纤溶亢进。既往没有出血史，凝血因子全面降低，应该与外界因素干扰有关，吃阿司匹林和华法林的检测结果与这个大不一样，只有三七粉比较隐晦。是药三分毒，三七粉可以治病，但过度服用也可致病。皮肤瘀斑、紫癜往往是出血倾向，但血栓性疾病患者的皮肤经常是干干净净的，哪怕血小板是0 或拔针后立马止血。
【患者转归】
患者停吃三七粉，经相关治疗康复出院。
【相关知识链接】
三七，又名田七、参三七、金不换，是中医临床中最常用的药物之一，具有活血化瘀、散瘀止血、消肿定痛等作用。三七的化学成分可分为两种，有机化学成分主要有皂苷、黄酮、挥发油、氨基酸、多糖、淀粉、蛋白质、三七素等；无机化学成分包括氮、磷、钾等大量元素和钴、钼、铯等多种微量元素。
三七不同用药部位功效不同，需区别应用。三七根及根茎活血止血，化瘀定痛；三七花清热平肝，利咽；三七叶功效与根、根茎功效相似，但三七叶含皂苷类成分以人参二醇型为主，而三七根及根茎含皂苷类成分则以人参二醇型和人参三醇型为主，目前开发出的中成药临床应用有较大差别，如血塞通片（三七根及根茎总皂苷）具有活血祛瘀、通脉活络功效；七叶神安片（三七叶总皂苷）功效为益气安神。三七虽为贵重中药，性温，味甘，微苦，长期内服可能出现 “上火”现象，体质偏热者更易出现。个别患者还可能引起出血、过敏、皮疹等不良反应。文献报道，有患者使用三七粉后出现过敏性紫癜、红细胞增多、腹痛腹泻等不良反应。
三七既有促进血凝的一面，又有使血块溶解的作用，即有止血和活血化瘀双向调节功能。三七的止血活性成分是三七素，三七素有 “止血之神药”之说，为伤科要药，著名的 “云南白药”即以之为主药。三七水溶性成分三七素，能缩短小鼠的凝血时间，并使血小板数量显著增加，它主要通过机体代谢，诱导血小板释放凝血物质而产生止血作用。三七能诱导血小板释放花生四烯酸、血小板因子Ⅲ和Ca2+ 等止血活性物质，最终表现为促凝血作用，其影响强度与血中浓度成正比。三七止血作用一般生用，是因为三七素不稳定，经加热处理后易被破坏。
三七其活血作用的有效成分为三七人参三醇型皂苷，其活血作用机制可能与提高血小板内环磷腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）含量，减少血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）含量有关。三七人参三醇型皂苷能抑制TXA2 的释放，能抗血小板聚集作用与抑制血小板释放TXB2 等活性物质。其作用机制可能与降低血小板Ca2+ 有关。三七总皂苷还可以升高血浆蛋白C 活性，而蛋白C 是一种由肝脏合成的纤维素依赖性蛋白质，在人体内被激活后，具有抗凝活性和促纤溶活性，因此三七皂苷具有明显抗凝、抑制血小板聚集、促进纤维蛋白溶解作用。此外三七皂苷可通过纤溶系统功能，促进血管内皮细胞释放一氧化氮（NO）而发挥抗栓作用。NO 作为一种新型的细胞信使分子，可激活鸟苷酸环化酶，在血管神经免疫等系统中起着重要的信息传递作用。NO 具有扩张血管的功能，可抗自由基损伤，减轻内皮细胞损伤所引起纤溶紊乱。同时NO 还有抗血小板黏附聚集功能，这是血管内皮抗血小板黏附的主要原因，只要提高NO 合成或提高供外源性NO，就可以减少血栓的发生，其机制除升高血小板内环磷酸鸟苷（cyclic guanosine monophosphate，cGMP），激活cGMP 依赖性蛋白激酶，使磷酸蛋白激酶酸化而发生作用外，还可能通过一种不依赖于cGMP 的机制来降低细胞内游离钙，而抑制血小板聚集。
含多种活性成分的三七是通过多种通路和途径来实现其止血（促凝）和活血化瘀（抗凝）双向调节功效。三七是临床常用中药，是药物不是保健品。为了保证患者的用药安全，应该正确地宣传合理使用三七，三七作为临床常用中药需在医师或药师的指导下选用，不可作为保健品长期服用。
【参考文献】
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