【病例137】关于Rh血型母婴不合的输血
【简要病史】
母亲为CcEe 缺失，抗筛16 组全阳（++++），小孩直抗阳性，间抗全部（++++），放散液抗筛全阳性。（表4-2～表4-4）
表4-2 血型
表4-3 母亲Rh 分型
表4-4 抗筛检查
【输血疑问】
怎么选择血液品？
【病例解析】
用O 型Rh 阳性红细胞和AB 型血浆换血，尽快进行。多选择几袋红细胞，盐水和抗人球法交叉配血，选最小不相容的红细胞。一般与小孩相反的Rh 表型DCCee 凝集最弱。
换血的目的：①去除胆红素。②去除有害抗体。③去除被抗体致敏的红细胞。④改善贫血。⑤有效遏制溶血。
小孩在血型极稀有的条件下可以用普通血液替代，但如果妈妈出血需要输血就有点困难。
【相关知识链接】
Rh 血型系统在输血医学中的重要性仅次于ABO 血型系统，是目前最具复杂性和多态性的红细胞血型系统。目前Rh 血型系统具有临床意义的主要是D、C、E、c、e5个抗原。中国Rh阴性人群比例约为0.3％。母胎Rh血型不合所致胎儿溶血是由于Rh 阴性母体产生了针对Rh 阳性胎儿血型抗原的特异性抗体，特异性抗体通过胎盘进入胎儿循环，引起胎儿红细胞破坏，从而发生进行性溶血，可引起胎儿贫血、心力衰竭、水肿，甚至死胎或新生儿死亡等严重后果。其中最常见的是由抗D 引起的。
母胎输血是导致同种免疫的重要因素，其中接近90％的同种免疫发生在分娩时，10％是发生在产前，绝大多数发生在孕晚期，不到0.1 mL 的胎儿阳性红细胞即可导致母体发生同种免疫产生抗体。其他导致母体致敏的途径包括人工流产、自然流产、先兆流产、异位妊娠等，或其他破坏绒毛膜蜕膜间隙的临床操作，如绒毛膜穿刺、羊膜腔穿刺和脐静脉穿刺等，均可引起Rh（D）同种免疫的发生。妊娠晚期外倒转术无论成功与否，均可引起同种免疫。由于严重的同种免疫可能导致胎儿贫血，宫内输血是缓解胎儿贫血、提高胎儿生存率的重要手段。产前宫内输血途径包括超声引导下脐静脉输血、肝内静脉输血及腹腔内输血3 种途径。血液成分宜选择与母亲血液交叉配血相合的O 型RhD 阴性辐照红细胞。
1.输注剂量与速度
（1）宫内胎儿脐血管输血剂量：妊娠20周为10 mL、26～27周为25 mL、30～31周为48 mL，输注速度为1～2 mL/min。
（2）宫内胎儿腹腔内输血剂量：输血剂量（mL）=胎龄（周次-20）×10，输注速度为5～10 mL/min。
（3）宫内输血后监测及再次输血间隔时间：宫内输血后应定期监测PSV，监测频率≥1 次/周，再次输血时机应根据胎儿状况、首次输血后胎儿红细胞容积等个体情况确定。
2.产后对于RhD 引起的新生儿溶血 在遇到以下情况时应考虑换血治疗：
（1）出生时胎龄≥35周的晚期早产儿和足月儿，可参照2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准的高危组执行；在准备换血的同时先给予患儿强光疗4～6 小时，若血清IBil 水平未下降甚至持续上升，或对于光疗后TBil 下降幅度未达到34～50 mmol/L 的免疫性溶血患儿立即换血。
（2）严重溶血、出生时脐血TBil＞76 mmol/L，Hb＜110 g/L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。
（3）已有急性胆红素脑病的临床表现者，无论TBil 水平是否达到换血标准，或TBil 在准备换血期间已明显下降，均应做换血治疗。
3.血液成分选择
（1）首选ABO 血型与新生儿同型或O 型RhD 阴性红细胞。
（2）换血量应为新生儿血容量的2 倍（150～160 mL/kg）；患儿出现明显贫血和心力衰竭时，先输注悬浮红细胞10 mL/kg 纠正贫血后再换血。
（3）输注血液的温度以室温（＜37 ℃）为佳。
（4）监测血气分析、血糖、电解质、血钙、血常规等。
（5）换血时需等容量匀速地抽出和输入血液，全程一般控制在90～120 小时。
（6）换血后若发生TBil 反弹，应继续光疗，并每4 小时监测1 次TBil；如果TBil 超过换血前水平应再次换血。
对于新生儿溶血病的患儿未达到换血指征，或换血后病情缓解不明显但未达再次换血指征者，为了维持Hb 水平，宜选择RhD 阴性、ABO 血型与新生儿同型或O 型红细胞输注。
【参考文献】
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［3］中国医师协会输血科医师分会.特殊情况紧急抢救输血推荐方案［J］.中国输血杂志，2014，27（1）：1-3.
［4］韩艳秋.Rh 阴性血型患者输血相关问题探讨［J］.国际输血及血液学杂志，2016，39（5）：369-373.