【病例151】新生儿高胆红素血症反复
【简要病史】患儿，男，16 天。G2P2，孕38+3 剖宫产出生，母亲O 型，父亲B 型，患儿B 型RhD 阳性，Rh 分型：DCe，直抗阴性，不规则抗体筛查阴性。出生后12 小时即出现皮肤黄染，前7 天在外院治疗，外院诊断为新生儿高胆红素血症、ABO 血型不合新生儿溶血病、高危儿。退黄治疗7 天，停光疗退黄治疗后皮肤黄染再次加重。2019年3 月16～20 日在某院予以蓝光退黄治疗，3月19 日输红细胞0.4 U，黄疸较前缓解出院。3 月23 日黄疸再次升高而入院。3 月19 日交叉配血主次侧均无凝集无溶血。4 月1 日交叉配血盐水法和凝聚胺法均为阴性，抗人球微柱法主侧有凝集无溶血，次侧无凝集无溶血，C3 0.59 g/L，C4 0.11 g/L。
【输血疑问】
患儿对蓝光治疗效果好，为什么Hb 在下降？请问现在还要采集妈妈的血来交叉配血吗？输O 型去白红细胞可以吗？治疗上还有什么要注意的？
【病例解析】
ABO 血型不合新生儿溶血病患儿，很有可能是IgG 抗B 导致的配血不合。ABO 溶血的直抗阳性率比较低，主要是新生儿红细胞的ABO 血型抗原发育还不完全，结合的抗体比较少，放散试验是将很多红细胞的抗体浓缩在一起，这就是新生儿溶血直抗阳性率大大低于放散试验的原因。输血之后黄疸升高，说明第一次输的血是没配上，输血后发生了迟发性溶血，应该用妈妈的血做主侧交叉配血，最好是给妈妈做抗体鉴定。
如果是ABO 溶血配B 型是错误，应该选择O 型红细胞，为了避免输入血浆，可以把血挂起来放置一段时间，尽量不输血浆进去，去白细胞悬浮红细胞内含血浆本来就不多，洗涤会对红细胞造成损伤。
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（一）新生儿高胆红素血症
新生儿高胆红素血症是以未结合胆红素增高为主的十分常见的临床问题。诊断标准：出生后24 小时内，足月儿TBil＞6 mg/dL；24～48 小时内TBil＞9 mg/dL；＞48 小时TBil＞12.9 mg/dL；早产儿对应分别＞8 mg/dL，12 mg/dL，15 mg/dL。
新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄、日龄和是否存在高危因素。重度高胆红素血症，TBil峰值超过20 mg/dL，极重度高胆红素血症，TBil 峰值超过25 mg/dL，危险性高胆红素血症，TBil峰值超过30 mg/dL。
1.急性胆红素脑病 急性胆红素脑病是基于临床的诊断，主要见于TBil＞20 mg/dL 和/或上升速度＞0.5 mg/dL、＞35周的新生儿。胆红素神经毒性所致的急性中枢神经系统损害，早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，面后出现肌张力增高、角弓反张，激惹，发热，惊厥，严重者可致死亡。低出生体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典型症状，而表现为呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等，不易诊断。通常足月儿发生胆红素脑病的TBil 峰值在25 mg/dL 以上，但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生，低出生体重儿甚至在10～14 mg/dL即可发生。发生胆红素脑病的高危因素除了高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低白蛋白血症等。胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症及典型的神经系统临床表现。
2.核黄疸 指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性、永久性损害及后遗症，包括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙轴质发育异常。
（二）高胆红素血症的监测方法
1.TBil 的测定 目前在新生儿黄疸的风险评估及处理中均按照TBil 作为计算值。TBil 是诊断高胆红素血症的金标准。
2.经皮胆红素水平的测定 系无创性检查，可动态观察胆红素水平的变化，以减少有创穿刺的次数。
3.呼出气一氧化碳（exhaled carbon monoixde，eCO）含量的测定。
（三）高胆红素血症的干预
目的是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症和胆红素脑病的发生。光疗是常用的有效又安全的方法。换血疗法可以换出血液中的胆红素、抗体及已经致敏的红细胞，一般用于光疗失败、溶血症或已出现早期胆红素脑病的临床表现者。
1.光疗 光源可选择蓝光（波长425～475 nm）、绿光（波长510～530 nm）、白光（波长550～600 nm）。光疗设备可采用光疗箱、光灯、LED 灯和光纤毯。光疗方法有单面光疗和双面光疗。光疗的效果与暴露的面积、光照的强度及持续时间有关。光疗中应注意的问题：光疗时采用的光波长最易对视网膜黄斑造成伤害，且长时间强光疗可能增加男婴外生殖器鳞癌的风险，因此要做好相应防护。
2.换血疗法
（1）换血指征：①血清胆红素增加到需要换血水平，脐血≥3.5～4.0 mg/dL；生后4 小时≥8～9 mg/dL；生后24 小时≥16 mg/dL；后48 小时≥20 mg/dL，任何时间≥20 mg/dL；ABO-HDN 患儿情况好者可放宽至25 mg/dL。准备换血的同时先给予患儿强光疗4～6 小时，若TBil 水平未下降反而持续上升，或对于免疫性溶血患儿在光疗后TBil 下降幅度未达到2～3 mg/dL，立即给予换血。②严重溶血，出生时脐血胆红素＞4.5 mg/dL，Hb＜110 g/L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。③已有急性胆红素脑病的临床表现者，无论胆红素水平是否达到换血标准或TBil 在准备换血期间已明显下降，都应该换血。
（2）换血方法：
1）血源的选择：Rh 溶血病换血选择Rh 血型同母亲，ABO 血型同患儿，紧急情況下也可选择O 型血。ABO 溶血病如母亲O 型血，子为A 型或B 型，首选O 型红细胞和AB 型血浆的混合血。紧急情况下也可选择O 型血或同型血。建议红细胞与血浆的比例为（2 ∶1～2 ∶3）。
2）换血量：为新生儿血容量的2 倍（150～160 mL/kg）。
3）换血途径：可选用脐静脉或其他较粗的外周静脉，也可选用脐动脉或外周动脉、外周静脉同步换血。
（3）换血中应注意的问题：①换血过程中应注意监测生命体征（体温、心率、血压和氧饱和度），并做好记录。注意严格无菌操作。②注意监测血气、血糖、电解质、血钙、血常规。③换血时需等容量匀速地抽出和输入血液。一般控制全程在90～120 分钟内。④换血后可发生TBil 反弹，应继续光疗，并每4 小时监测TBil。如果监测TBil 超过换血前水平应再次换血。
3.药物治疗
（1）静脉注射丙种球蛋白（IVIG）：确诊新生儿溶血病者可采用IVIG 0.5～1.0 g/kg于2～4小时静脉持续输注。必要时可12小时后重复使用1次。（2）白蛋白：当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平＜25 g/L的新生儿，可补充白蛋白1 g/kg，以增加胆红素和白蛋白的连接，减少血液中的游离胆红素。
【参考文献】
［1］中华医学会儿科学分会新生儿学组，中国新生儿胆红素脑病研究协作组.中国新生儿胆红素脑病的多中心流行病学调查研究［J］.中华儿科杂志，2012，50（5）：331-335.
［2］中华医学会中华儿科杂志编辑委员会，中华医学会儿科学分会新生儿学组.全国新生儿黄疸与感染学术研讨会纪要（新生儿黄疸干预推荐方案）［J］.中华儿科杂志，2001，39（3）：184-187.
［3］中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华儿科杂志编辑委员会.新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识（2014）［J］.中华儿科杂志，2014，52（10）：745-748.