【病例74】外伤严重感染患者输血治疗
【简要病史】
患者，男，60岁。因“右侧小腿外伤，活动受限5 小时”于2018年4 月10 日入院。患者5 小时前被重物砸伤，致右侧小腿肿胀，畸形，流血，活动受限，于当日X 线片显示胫腓骨粉碎性骨折，入院后予伤口包扎止血、抗炎等对症支持治疗，并紧急在联合腰麻下行右小腿清创，胫腓神经探查，胫骨支架外固定，腓骨钢化针内固定术+VSD 术，手术顺利。患者术后仍然出现反复发热，伤口愈合差，伴溃烂，有臭味，且手术部位有持续渗血，渗血量约250 mL。实验室检测提示：4 月10 日术前血常规WBC 12.48×109/L，RBC 2.4×1012/L，Hb 96 g/L，PLT 340×109/L。4 月14 日，血常规WBC 10.48×109/L，RBC 2.1×1012/L，Hb 64 g/L，PLT 559×109/L。TP 46 μmoL/L，ALB 23 U/L，PCT 3.55 μg/L。4 月23 日，血常规WBC 11.59×109/L，RBC 2.89×1012/L，Hb 87 g/L，PLT 840×109/L，TBil 58.3 μmoL/
L，ALB 32.9 U/L，Glu 7.91 mg/dL，FIB 8.93 g/L。患者住院期间血红蛋白指标持续下降，并于2018年4 月16 日输1.5 U 去白悬浮红细胞；4 月18 日和4 月19 日，各输1 U 去白悬浮红细胞。患者持续发热，伤口愈合极差，输血效果不理想，申请输血科指导治疗。
【输血疑问】
该如何进一步输血？
【病例解析】
患者系外伤术后，血红蛋白持续下降考虑术中出血，现术后有渗血，目前手术后伤口持续感染，发热，渗血，相关指标提示存在脓毒血症，患者输血效果不理想。治疗建议：患者伤口感染，溃烂，渗血，首先需积极抗感染控制炎症，同时尽早进行伤口引流，换药，用敏感抗生素加强抗感染治疗；患者血红蛋白指标持续下降，短时间大量失血导致基础水平下降20 g/L 以上，考虑急性失血性贫血，患者反复输血，未及时复查血常规，是一个滥用红细胞的病例。
患者伤口愈合差，感染重，建议给患者输冷沉淀12 U 和血浆200 mL，每天1 次，连用3 天，同时给予铁剂和维生素B12、叶酸口服，加强食物营养，特别是蛋白质和维生素的摄入。针对感染严重的患者，输血浆才能制造生存条件。
患者失血量已超过1000 mL，应积极做补充造血原料的处理，不一定要等到红细胞变少才补铁，患者仍有渗血，感染，血小板计数高，考虑反应性血小板增高，有血栓的风险，输血浆有防止血栓形成的作用。
【病例小结】
患者外伤术后，血红蛋白指标持续下降，合并伤口感染，出血，溃烂，感染重，建议积极输入冷沉淀、血浆，制造生存条件，同时依据血红蛋白指标输注红细胞，并加强伤口护理，积极抗感染，加强肠道外营养，并予以补充造血原料治疗。
【参考文献】
方奎明，陈宏伟.输血医学界的好医师——中南大学湘雅医院输血科李碧娟教授访谈录［M］.北京：团结出版社，2018.