【病例65】胸主动脉瘤覆膜支架填入术的输血
【简要病史】
患者，女，52岁。反复胸前区疼痛不适2年余，入院后明确诊断为胸主动脉瘤，已排除手术禁忌证，于2018年7 月11 日行全身麻醉“胸主动脉瘤覆膜支架填入术”，术后第一天麻醉清醒，肌力恢复可，四肢肌力均正常，术后第二天脑脊液引流出血性液体，双下肢肌力0 级，加大抗感染力度，用甲泼尼龙冲击，输血，可是病情继续恶化，伤口出血，皮肤瘀斑紫癜，DIC，用了2天头孢后改为美罗培南，肝素50 mg 用了3 天，发现出血倾向便停用。患者神志清醒，无呕吐，生命体征平稳。输血史（治疗过程中，在某医院）：输注红细胞10 U，单采血小板2 U 治疗量冷沉淀40 U，血浆1000 mL，输血后血小板和血红蛋白仍继续下降，PLT 51×109/L，Hb 70 g/L，手术伤口创面仍有渗血，双下肢瘀斑明显。
【输血疑问】
1.分析输血无效的原因？
2.该如何处理？
【病例解析】
介入手术没出多少血，输10 U 红细胞无效，术后一直出血渗血，凝血功能障碍，可能是发生了溶血性输血反应。
患者以前没输过血，面色呈柠檬黄，全身瘀斑紫癜，肾区叩击痛，尿色偏黄，从临床表现分析，可能是Lewis 系统血型不合导致的溶血，实验结果显示输血前（输血前标本为第二次第三次输血前的标本）：直抗（+++），分型为IgG（++），C3（+），RhDCe，输血后直抗（++），IgG（++），输血前抗体鉴定是抗E 和非特异性抗体，抗体鉴定非常非常弱，但越弱越说明溶血，某院输红细胞、冷沉淀、血小板、新鲜冷冻血浆和纤维蛋白原，患者状况越来越差，椎管内出血，导致患者下肢瘫痪，输血过多，抗体漏检，交叉配血也没配出来，发生了溶血反应也不能判断很危险。除了ABO 血型不合的溶血，其他系统的溶血症状都与这个差不多。
用激素，碱化尿液，利尿，补充白蛋白和血浆，还可以输一次冷沉淀，按溶血反应处理，血红蛋白过低不利于机体康复，还可能加重感染。输血反应越严重，溶血越厉害，抗体消耗掉，一旦再次接触相同的抗原，出现回忆反应，抗体效价短时间内很快增高，检测出很弱很弱的抗体，越弱越危险，不能忽视。
经过一系列实验分析后，调整了患者输血方案：2018年7 月15 日Hb 为53 g/L，经上级医院交叉配血成功，输注2 U 红细胞（此红细胞把Rh 全套，mns，Lewis 做了匹配），2018年7 月20 日复查血常规Hb 为61 g/L，显示输血有效，并每天输血浆300 mL，冷沉淀20 U，连续4 天。之后，再次输入一袋红细胞，补充维生素B12、叶酸、维生素K 等造血物质，输血浆和冷沉淀3 天。
【患者转归】
Hb 上升明显，FIB 转入正常，伤口基本不出血，瘀斑减轻。
【相关知识链接】
患者接受不相容的红细胞或有同种抗体的供者血浆，使供者红细胞或自身红细胞在体内发生破坏而引起的反应称为溶血性输血反应（hemolytic tranfusion reaction，HTR），多数溶血反应是输入的不相容红细胞被患者体内的抗体破坏所致。HTR 分为急性溶血性输血反应和迟发性溶血性输血反应。急性HTR 常由ABO 血型不合所致，反应严重，而迟发性HTR 症状往往不明显。非ABO 血型系统抗体导致的严重溶血反应不容忽视。在美国输血相关死亡报道中，溶血反应约占21％，其中1/3为ABO血型不相合所致，2/3为其他血型系统不相合所致。
急性溶血性输血反应（acute hemolytic transfusionreaction，AHTR）发生于输血后24 小时内，多于输血后立即发生。急性溶血反应发生率约为1/80000，死亡率约为1/1800000。患者输入10～15 mL 不相合的血液后即可发生急性溶血反应。AHTR 大多为血管内溶血。严重的AHTR 一般是由于ABO 血型不合导致供者红细胞破坏，其次还可见于抗Jka、抗K、抗Fya 抗体及某些Rh血型不合。东南亚国家Mur抗原频率较高，抗Mur导致的溶血反应报道较多，抗Mur 也能引起急性溶血反应，必须重视。AHTR 是因误输ABO 血型不合的血液引起，由受血者的同种抗体、补体介导的、以输入的红细胞破坏为主的免疫反应，造成血管内溶血。此外，受血者患自身免疫性溶血性贫血时，血液中的自身抗体也可能破坏输入的异体红细胞，导致溶血。
输血24 小时后发生的溶血反应称为迟发性溶血反应（delayed heemolytic transfusion reaction，DHTR），据报道其发生率为1 ∶1900～1 ∶1200，较AHTR 发生率高，但临床表现较轻微。患者通常没有症状，常见表现是在无临床出血的前提下，输血后患者的血红蛋白水平不见升高，或短暂升高，或发生不明原因的血红蛋白水平下降。也可表现为发热寒战、黄疸、血红蛋白尿和肾功能损害，但很少见。DHTR 很少导致死亡。
DHTR 几乎都是回忆性抗体反应，机体第一次接触红细胞抗原时，初次抗体形成较迟，如抗D 抗体出现于输血后至少4～8周，也可能5 个月。抗体产生时，大多数输入的红细胞已不存在，一般不会发生溶血。随后，抗体水平逐渐下降，再次输血前不规则抗体筛查试验及交叉配血可能阴性。输血后，患者对先前致敏的抗原产生回忆反应，在几天内产生大量抗体，使供者红细胞溶解。偶尔，输血后的初次免疫反应也可能导致DHTR。DHTR 多由Rh、MNS、Kidd、Duffy、Kell、Lewis、Diego等血型系统抗体引起，有些抗体如抗Jka 水平下降很快，致敏患者输血前检查常为阴性。DHTR 的抗体性质多为IgG 型，一般不激活补体，或者只能激活C3，所产生的炎性介质水平很低，因此，DHTR 症状通常比急性溶血反应轻得多。
患者输血后出现发热、血红蛋白水平不升高或反而降低，或有轻度黄疸，应考虑DHTR 的可能性，此时如检测出输血前没有的抗体，DAT 阳性，则可能发生了DHTR。由于DHTR 临床表现不典型，发生时间也往往和输血时间相距较久，因此常被临床忽视。对于输血无效或间隔期较短的患者，应考虑DHTR 的可能性并进行相应检测，如发现输血后标本抗体效价明显增加或出现以前没有的抗体，则提示DHTR。
DHTR 应及时明确诊断，避免继续输入不相合的血液，是有效治疗的保证。如出现类似AHTR 症状，则按照AHTR 处理。如果患者需要输血，则应输注相应抗原阴性的红细胞。
为预防DHTR，每次输血前应当检查患者的ABO 及Rh 血型。有输血史或妊娠史的患者，输血前应做不规则抗体筛查。由于很多患者不能准确提供输血史及妊娠史，国外一般对所有输血患者均做不规则抗体筛查，配血标本必须是输血前48～72 小时采集的。对于输血前未进行不规则抗体筛查的患者，输血前除用盐水介质交叉配血外，还必须采用能够检出ABO 血型系统之外的有临床意义的血型抗体的方法，如凝聚胺法或微柱凝集法进行交叉配血。发生溶血反应后，应鉴定清楚患者血液中的抗体特异性，以后输血时应避免输入相应抗原阳性的红细胞。
【参考文献】
［1］杨成民，刘进，赵桐茂.中华输血学［M］.北京：人民卫生出版社，2017.
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