【病例80】创伤性大出血的输血
【简要病史】
患者，男，44岁。从2 m 高坠落，右侧肾破裂并血肿，胰腺挫裂伤，急性失血性休克，第2、第3 腰椎横突骨折，化验血常规WBC 8.03×109/L，N 90％，RBC1.56×1012/L，Hb52g/L，Hct0.187，PLT79×109/L，PT27.5秒，APTT 55.6 秒，FIB 测不出。救治处理：立即给予患者补液纠正休克，白眉蛇毒血凝酶、酚磺乙胺（止血敏）注射止血，全身麻醉下进行剖腹探查，术中大出血，输红细胞10 U，FP 750 mL。
【输血疑问】
创伤患者该如何输血？
【病例解析】
成年男子，Hb突然下降至52 g/L，内外源性凝血功能严重障碍，至少丢失了4000 mL 左右的血。
输血方案：①500 mL 血浆快速输进去既可补充血容量，又可以稳定内环境。还有一部分凝血因子和抗凝底物，阻止DIC 的进展。②同时补液。③再输30 U 冷沉淀。不要用白眉蛇毒血凝酶和酚磺乙胺，这两个药是患者有足够的凝血因子和血小板的情况下才能使用。④抗休克的同时赶紧手术切除破裂的肾脏。
按照大出血的输血原则，4000 mL 出血需要补充15 U 红细胞+1500 mL血浆+40 U 冷沉淀+（1～2）个治疗量的血小板，患者的保暖非常重要，所有输入的液体复温处理。
如果血小板来不及拿到，就采家属的同型全血，用化学发光法检测输血四项，输血400～800 mL，热乎乎的全血对创伤患者的复苏非常管用，15 个工作日报当地卫生行政部门。
患者肾破裂出血，腹腔里面的血液在6 小时内是可以回收利用，有血液回收机最好，如果没有，也可以用10 层纱布过滤后输血，我们要充分利用现有的条件最大限度抢救患者！用消毒盐水瓶，里面放2 支普通肝素边采血边混匀，也可以用，严格无菌操作500 mL 全血需2 支肝素，肝素抗凝时间只有24 小时，所有用肝素抗凝的血液需要尽快输进不能保存。
【相关知识链接】
创伤导致的死亡在全球范围内仅次于心血管疾病、肿瘤和脑血管疾病。严重和多发创伤患者病情变化快，致死率和致残率都非常高，也可因肺栓塞、低体温、急性呼吸窘迫综合征等合并症而致死。对其损害机制的充分理解可提高救治的成功率。虽然损伤控制外科、限制性液体复苏等新技术的发展在一定程度上提高了严重创伤患者的生存率。但创伤患者常因大量失血而需要输血治疗。创伤并发的凝血功能障碍、大量输血并发症及血液资源短缺等，要求临床医师对严重创伤患者的合理安全输血必须有足够的认识。对于创伤大量出血患者，应当重视早期预防凝血功能障碍。
大约25％的严重创伤患者在早期尚无低体温和酸中毒时即存在凝血功能障碍，称为创伤性休克急性凝血障碍（acute coagulopathy of trauma-shock，ACoTS）。广泛的组织损伤和继发于出血的组织低灌注都直接影响凝血功能，且体循环低灌注与凝血障碍相互影响形成恶性循环。
休克时内皮细胞表达的血浆可溶性凝血酶调节蛋白增多，凝血酶调节蛋白与凝血酶结合，导致将纤维蛋白原转变成纤维蛋白的凝血酶减少。同时，凝血酶-凝血酶调节蛋白复合物激活C 蛋白，导致不可逆灭活V a 因子和Ⅷa因子，血浆纤维蛋白溶酶原激活抑制因子（plasmimogen activator inhibitor-1，PAI-1）失活。这些凝血因子的抑制进一步损害纤维蛋白原转化为纤维蛋白。PAI-1 的失活促进纤维蛋白溶解，在个别低灌注器官这是防止血栓形成的保护性机制，但是对出血性患者则起了反作用。损伤血管内皮导致组织中血纤溶酶原激活物增加联合纤溶抑制物共同促进了纤维蛋白溶解。最终组织损伤也激活补体级联反应而影响凝血功能。ACoTS 的出现也是为什么需要早期给予凝血因子的一个原因，ACoTS 的发生也强调了尽早纠正组织低灌注的重要性。
在严重创伤/创伤休克后期，血液稀释、低温、酸中毒和凝血因子消耗导致系统获得性凝血功能障碍。大出血和液体复苏使创伤患者凝血因子的过度消耗和稀释；失血和低温液体的大量输入而发生的低体温延长凝血级联酶反应，使血小板和纤维蛋白溶解功能失调，加重凝血功能紊乱；酸中毒尤其当pH 值下降至7.2 时，直接降低内、外源性凝血途径凝血因子的活性，并限制血小板功能，最终均导致进一步凝血功能障碍。
传统的凝血检验对早期发现ACoTS 具有重要的作用。血栓弹力图能够反映血液凝固的动态变化过程，反映血小板功能，判断出血和血栓风险，并对各种出血原因进行鉴别诊断，为ACoTS 早期快速诊断的有效工具，同时促进早期目标导向性凝血治疗（early goal-directed coagulation therapy，EGCT）。针对ACoTS 治疗主要包括：①损伤控制性复苏，早期输血，成分输血，允许性低血压以及最小剂量晶体复苏。②大量输血方案（Massive Transfusion Protocol，MTP）。③血栓弹力图指导输血，依据血栓弹力图监测结果设计输血流程图。④使用氨甲环酸、重组因子Ⅶ（rFⅦa）等。
目前采用的严重创伤MTP 改变了基于实验室检查的成分输血，其原则是在可能需要大量输血的情况下，由临床医师评估并启动，输血科按照一定配比和发放顺序、一定的间隔进行血液制品的投递。使发血速度更快而不必等待实验室结果。对于严重创伤患者需要更加关注凝血功能，在早期积极给予高比例的FFP 或者血小板，以降低病死率。MTP 方案6 ∶4 ∶1 或者1 ∶1 ∶1，好比模拟“新鲜全血”或 “生理性全血”，有利于控制出血，并显著降低死亡率和减少血液制品的总用量。然而，MTP 最佳比例仍有待前瞻性的随机临床研究证实。
此外，严重创伤患者手术期间，应积极使用回收式自体输血，其副作用小，且减少异体血输注。自体血回收失血量的70％，经等渗盐水洗涤后Hct高达0.65，且洗除了90％以上的血浆成分、血小板、细胞碎屑、游离Hb 和活性物质（激活的凝血物质、补体以及D-二聚体等）。当回输的红细胞≤2000 mL，仅需补充血浆代用品即可；当回输的红细胞＞2000 mL，超出2000 mL 部分补充等量FFP；当回输的红细胞＞3000 mL 或血小板＜50×109/L 时，应补充适量的血小板。
创伤患者ACoTS 发病机制与传统的系统获得性凝血功能障碍涉及的机制不同，在创伤早期，单纯通过输血积极补充凝血因子和血小板改善ACoTS 的作用有限，只有积极复苏休克、改善组织灌注不足才有望纠正创伤后ACoTS，改善患者预后。
【参考文献】
［1］文爱清，蒋建新.“严重创伤输血专家共识”解读［J］.中华创伤杂志，2013，29（8）.711-714.
［2］杨成民，刘进，赵桐茂.中华输血学［M］.北京：人民卫生出版社，2017.
［3］张连阳.重视严重创伤院内救治质量控制［N］.第三军医大学学报，2010，32（23）：2475-2477.
［4］MaLone DL，Hess JR，FingerhUt A.Massive transfusion practices around the globe and a suggestion for a common massive transfusion protocol［J］.Trauma，2006，60：S91-S96.
［5］Vaslef SN，Knudsen NW，Neligan PJ，et al.Massive transfusion exceeding 50 units of blood products in trauma patients.［J］.Trauma，2002，53：291-295.
［6］Moore FA，MckinLey BA，Moore EE.The next generation in shock resuscitation［J］.La ncet，2004，363：1988-1996.