【病例39】胃癌肝转移患者的输血
【简要病史】
患者胃癌肝转移，肝癌肿块破裂，腹腔每天引流深红色液体1300 mL，经过介入治疗，输了Ⅶ因子8 mg（8 支），凝血酶原复合物3000 U（15 支），冷沉淀等，凝血功能变成高凝状态。
【输血疑问】
是否考虑输入过量凝血因子导致高凝、血栓形成？怎么处理？
【病例解析】
患者输了太多凝血因子，血液处于高凝状态，用肝素中和，用150 mL 血浆+普通肝素12.5 mg，肝素注入血浆中输注。
单独使用普通肝素，抗凝功能没有那么强大。患者正在出血，D-二聚体很高，肝功能不全，有严重的血栓形成倾向，因为出血，又不敢大量使用外源性抗凝剂，所以普通肝素加血浆相对安全。
肝素加AT-Ⅲ是协同抗凝，加大抗凝效果的。肝素可以扩大AT-Ⅲ的活性1000 倍，加大抗凝效果。肝素是生理性抗凝物质，肝脏可以合成，血浆中还有许多生理性抗凝物质，如蛋白C、蛋白S、AT-Ⅲ，与肝素形成协同作用，肝素是最主要的。
低分子肝素只能皮下注射，作用太慢，抗凝作用也不如普通肝素强大。患者是肝癌肿块出血，生命垂危，不能自行恢复，当务之急是止血，又不能止血过度。
【相关知识链接】
恶性肿瘤晚期、在外科治疗或者放疗时并发症，临床治疗时常常会申请输血治疗。
根据肿瘤的凝血特征，分为高凝型、纤溶亢进型、亚临床型3 种。高凝型例如肝癌、胰腺癌、腺癌等腺体分泌类癌症或者肿瘤，临床以血栓为主要表现，临床主要进行抗凝治疗；纤溶亢进型例如急性早幼粒细胞白血病、转移性前列腺癌等，临床主要以出血为表现，主要进行相应血液制剂补充；亚临床型以实体肿瘤为主，临床无明显的临床表现，主要是实验指标的异常，如纤维蛋白原低下，血小板低下等，可以进行预防性的抗凝治疗。
对于肿瘤性贫血，重组人促红细胞生成素（recombinant human erythropoietin，rhEPO）能够有效促进红细胞的生成，可以减少40％～79％患者对异体血的需求；对于肿瘤性血小板减少，可以使用IL-11 或并rhEPO 进行预防治疗。对于EPO 低反应性患者和化疗期患者，输血是必要的维持和治疗手段。切记，预防性血液输注不可滥用，容易产生同种免疫反应导致输注无效。
肿瘤患者以治疗原发疾病为主，输血作为一种替代手段，有很多输血并发症。例如输血相关性坏死小肠结肠炎、输血相关性移植物抗宿主病、输血相关性铁超负荷等。大多数研究者认为输血还可引起非特异性免疫抑制，产生封闭性抗体、血浆抑制因子、抗独特型抗体，抑制性淋巴细胞活性增强，克隆缺失，抑制NK 细胞的活性和供、受者微嵌合体自细胞的形成等。现已基本证实免疫抑制作用主要与异体血中白细胞产生的可溶性生物介质和血浆成分有关，其中白细胞MHCⅡ抗原及B 细胞表面抗原起主要作用。因此血液制剂要选择去白细胞少浆红细胞制剂类型，以减少肿瘤复发和感染的发生。
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