【病例194】如何正确书写输血病历的讨论

【病例194】如何正确书写输血病历的讨论

【简要病史及疑问】

如何正确书写输血病历？

【病例解析】

输血病历主要包括：输血前评估记录、输血记录、输血后疗效评估记录3部分。输血病例模式如下：

输血前评估记录

2017年6 月26 日8 ∶20

患者自发性青紫1 天余伴牙龈出血。体格检查：牙龈渗血，四肢散发出瘀斑，血常规血小板8×109/L，凝血功能正常。拟输注机采血小板1 个治疗量，已签署输血治疗知情同意书，输血前检查已完成：丙型肝炎病毒抗体（阴性），梅毒螺旋体抗体（阴性），人类免疫缺陷病毒抗体（阴性），乙型肝炎表面抗原（阴性），不规则抗体筛查（阴性）。

医师签名

输血记录

2017年6 月26 日12 ∶30

输血前输血记录单已严格查对，于2017年6 月26 日10 ∶30 开始输注机采血小板1 个治疗量，11 ∶00 输注完毕，血袋编号：0191217001124。输血过程中及输血后患者无畏寒、发热、皮疹、恶心、呕吐、腰背部疼痛、血红蛋白尿等不良反应。

医师签名

输血后疗效评估记录

2017年6 月26 日23 ∶00

输注血小板后患者牙龈出血停止，无散发瘀斑。复查血常规后血小板30×109/L有所上升，可确认为输注血液有效。

医师签名

备注：输血记录应在血制品输注完毕后由值班医师及时完成。疗效评估在24 小时内完成。