【病例199】血小板减少病例分析

【简要病史及疑问】

患者，男，32岁。因 “咳嗽4 天”于2019年9 月1 日入院。4 天前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性串咳，干咳无痰，伴活动后胸闷、气促，夜间不能平卧休息，无畏寒、发热，无胸痛、心悸，无鼻塞、流涕，无咯血、咳粉红色泡沫痰等不适，既往体健。无“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，无输血史。行胸部CT 提示：①双肺感染，双侧胸腔少许积液。②右肺多发小结节。③胸椎退行性病变。患者因咳嗽收治呼吸内科，入院常规检查发现肾功能异常，转入肾内科，9 月6 日做肾穿刺，因肾周血肿、尿毒症、心肺衰竭、重症肺炎于9月17日转入ICU抢救治疗。相关检查：D-二聚体＞4 μg/mL、B型钠尿肽2495.64 pg/mL；Cr 1055.30μmol/L、BUN 33.74 mmol/L，总蛋白48.20 g/L，白蛋白26.70 g/L，超敏C 反应蛋白15.40 mg/dL，Ret 0.012，镜下未见异常破碎红细胞，铁蛋白638.5 ng/mL，LDH 1115 U/L，Hb 69 g/L。9 月24 日至9 月26 日PLT 从122×109/L 降至15×109/L。于9月11 至28 日期间输FFP 7500 mL、RBC 31 U、PLT 2 个、Cryo 10 U。这个患者血小板25～26 日期间突然急剧下降，先后输了两个治疗量的血小板，但是仍然是个位数，目前凝血功能结果是正常的，患者没有用过肝素，一直用的枸橼酸盐抗凝剂，包括置管封管。不明白是什么凶险因素对血小板的破坏这么强烈和彻底？临床医师强烈要求补充血小板，但是输血科担心危险因素不排除，越输越糟糕。请问下一步该如何输血？

【病例解析】

D-二聚体是纤溶指标之一，做介入会将加重病情，血浆置换是重中之重，感染、尿毒症，血小板都不可能是个位数。血小板如此低下，除了血液系统疾病，就是血栓性疾病。

如果不是大出血的患者，不能输红细胞，输血可以救命，也可以致命。Goodpasture综合征也不能排除，治疗这个病还是血浆置换最佳。