【病例93】疑似毒虫咬伤
【简要病史】
患者，男，46岁。左上肢肿痛伴腹痛呕吐腹泻10 小时入院。10 多小时前割猪草时感觉左前臂疼痛，见散在红点，嗜睡，肢端冰凉，可见皮肤左前臂肿胀明显，皮温不高，局部见大片瘀斑及水泡，血压48/28 mmHg，心率144 次/min，腹部稍压痛。无尿，考虑毒虫咬伤？过敏性休克，给补液扩容抗休克、抗过敏等治疗，WBC 3.0×109/L，PCT＞100 μg/L，考虑合并脓毒性休克。给青霉素及头孢哌酮抗感染，现患者神清，血压仍需大剂量去甲肾上腺素维持。
【输血疑问】
毒虫咬伤患者怎么输血治疗？
【病例解析】
患者皮温不高，肢端冰凉，有大片瘀斑及水泡，说明有深静脉血栓形成，肢体在坏死，赶紧抗凝治疗，用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，每次1 g，连用3 天。
不像青虫咬伤，可能是接触性反应继发性感染，建议使用激素和抗革兰阳菌抗生素，暂不考虑截肢，必要时可以局部切开减压和排毒。
【相关知识链接】
毒虫蜇咬伤是皮肤科门诊较常见的病症之一。毒虫带有毒性，其毒素多作用于神经系统，刺激平滑肌收缩，并有扩张血管、降低血压作用，也具有溶血作用。患者被蜇咬伤后局部出现红肿、刺痛，伴奇痒，局部可见伤口，皮温略高，或有瘀斑、水疱、周围皮肤红肿或患肢肿胀明显、呼吸急促、心率快、血压低于90/60 mmHg。甚至在刺伤的中心组织坏死。全身症状可表现为恶心、呕吐、发热、胸闷，严重者可引起脑水肿、肺水肿、过敏性休克、急性肾衰竭，甚至因呼吸肌麻痹导致呼吸衰竭而死亡。
（一）治疗方法
需对毒虫叮咬伤进行分类，根据不同种类毒虫致伤特点、部位等处理，治疗总体原则分为局部和全身治疗。
（二）治疗步骤
1.常规清洗伤口，剔出残留于组织中的针刺，肌内注射破伤风疫苗。
2.局部进行封闭，用利多卡因+地塞米松+糜蛋白酶进行局部封闭，可以有效破坏毒素的进一步吸收，并减轻疼痛。
3.必要时使用抗生素，对于有明显感染迹象的要选择合适的抗生素进行治疗，防止感染的加重。
4.对全身症状较重或并发症严重的患者，给予对症治疗的同时，加强心、肝、肾等的监测，必要时住院治疗。
5.对过敏性休克患者及时进行休克治疗，对严重喉头水肿患者进行早期气管切开，监测心、肝、肾等主要器官的功能，对严重者进行及时干预。
6.伴过敏性休克者给予皮下注射肾上腺素0.5～1 mg，并用林格液、生理盐水或平衡液等补液扩容，必要时可进行气管切开后用人工方法辅助通气。监测生命体征，并静脉使用抗生素。
毒虫蜇咬伤所致过敏反应是威胁受伤者生命和健康的主要因素，临床上应引起高度重视，及时正确地处理。
【参考文献】
［1］张学军.皮肤性病学［M］.7 版.北京：人民卫生出版社，2008.
［2］马俊勋，何忠杰.急诊毒虫叮咬伤的临床特点及救治分析［J］.中国全科医学，2008，5（3）：880-881.